---
titel: Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging
bwb_id: BWBR0013489
type: AMvB
status: geldend
datum_inwerkingtreding: '2009-04-16'
bron: https://wetten.overheid.nl/BWBR0013489
citeertitel: Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging
---

# Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging

### Artikel 1

Het model-formulier van de mededeling van de behandelende arts aan de gemeentelijk lijkschouwer betreffende het overlijden ten gevolge van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging, luidt als volgt:

Aan de gemeentelijk lijkschouwer der gemeente ;

De ondergetekende ,

arts te ;

verklaart te zijn behandelend arts van

(naam en voornamen voluit)

geboren op te ,

gewoond hebbende te , overleden op ;

verklaart geen verklaring van overlijden af te geven;

verklaart dat de dood van de overledene is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/het verlenen van hulp bij zelfdoding*;

verklaart in verband met dit overlijden wel/geen* schriftelijke wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;

verklaart in verband met dit overlijden wel/geen* schriftelijke verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen;

verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een beredeneerd verslag volgens het model, bedoeld bij de bijlage bij het Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging;

verklaart, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene en de schriftelijke verklaring van de geconsulteerde arts te hebben overgelegd;

(datum) (ondertekening)

Krachtens artikel 6, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de behandelende arts niet toegestaan als lijkschouwer op te treden, indien tussen hem en de overledene bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.

* doorhalen hetgeen niet van toepassing is

### Artikel 1a

Voor een beredeneerd verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, wordt het model in de bijlage bij dit besluit gevolgd.

### Artikel 2

Het model-formulier van de mededeling van de behandelende arts aan de gemeentelijke lijkschouwer betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak niet zijnde levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in artikel 7, derde lid, van de Wet op de lijkbezorging, luidt als volgt:

Aan de gemeentelijke lijkschouwer der gemeente ;

De ondergetekende ,

arts te ;

verklaart te zijn behandelend arts van

(naam en voornamen voluit)

geboren op te ,

gewoond hebbende* te , overleden op ;

wonende* te ,

uit wie op , te ;

een zoon/dochter* dood is geboren;

verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;

verklaart geen verklaring van overlijden af te geven;

verklaart dat de reden van het niet afgeven van de verklaring van overlijden niet is gelegen in de uitvoering van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.

(datum) (ondertekening)

Krachtens artikel 6, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de behandelende arts niet toegestaan als lijkschouwer op te treden, indien tussen hem en de overledene of de moeder van de doodgeborene bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.

* doorhalen hetgeen niet van toepassing is

### Artikel 3

Het model-formulier van het verslag van de gemeentelijke lijkschouwer aan de officier van justitie, bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging, betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak, niet zijnde levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek, luidt als volgt:

Aan de officier van justitie in het arrondissement

De ondergetekende ,

lijkschouwer der gemeente ;

verklaart gedurende de laatste twee jaar geen handelingen op het gebied van de geneeskunst te hebben verricht ten aanzien van:

naam

voornamen (voluit)

geboren op te ,

gewoond hebbende* te , overleden op ;

wonende* te ,

uit wie op , te

een zoon/dochter* dood is geboren;

verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;

verklaart er niet van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden; in verband waarmee hij de in artikel 14 van de Wet op de lijkbezorging bedoelde ambtenaar van de burgerlijke stand heeft gewaarschuwd;

Bijzonderheden:

(Datum) (Ondertekening)

Krachtens artikel 6, eerste lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de gemeentelijke lijkschouwer niet toegestaan als zodanig op te treden, indien hij gedurende de laatste twee jaar ten aanzien van de overledene of de moeder van de doodgeborene handelingen op het gebied van de geneeskunst heeft verricht en indien tussen deze en hem bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.

* Doorhalen hetgeen niet van toepassing is

### Artikel 4

Het model-formulier van het verslag van de gemeentelijke lijkschouwer aan de regionale toetsingscommissie, bedoeld in artikel 10, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging, betreffende het overlijden ten gevolge van de toepassing door een arts van levensbeëindiging op verzoek of het verlenen van hulp bij zelfdoding, luidt als volgt:

Aan de toetsingscommissie in de regio

De ondergetekende ,

lijkschouwer der gemeente ;

verklaart gedurende de laatste twee jaar geen handelingen op het gebied van de geneeskunst te hebben verricht ten aanzien van:

naam

voornamen (voluit)

geboren op te ,

gewoond hebbende te , overleden op ;

verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;

verklaart dat de behandelend arts van de overledene hem heeft medegedeeld dat de dood is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/ het verlenen van hulp bij zelfdoding*:

verklaart te hebben geverifieerd hoe en met welke middelen het leven is beëindigd;

verklaart van de behandelend arts te hebben ontvangen een beredeneerd verslag volgens het model, bedoeld in de bijlage bij het Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging;

verklaart in dit verband van de behandelend arts met dit overlijden wel/geen* schriftelijke wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;

verklaart in dit verband van de behandelend arts met dit overlijden wel/geen* schriftelijke verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen;

verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, en, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene, en de schriftelijke verklaring van de geconsulteerde arts;

verklaart er niet van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden; in verband waarmee hij de in artikel 14 van de Wet op de lijkbezorging bedoelde ambtenaar van de burgerlijke stand heeft gewaarschuwd;

Bijzonderheden:

(Datum) (Ondertekening)

Krachtens artikel 6, eerste lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de gemeentelijke lijkschouwer niet toegestaan als zodanig op te treden, indien hij gedurende de laatste twee jaar ten aanzien van de overledene handelingen op het gebied van de geneeskunst heeft verricht en indien tussen deze en hem bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.

* Doorhalen hetgeen niet van toepassing is

### Artikel 5

Wijzigt het Besluit op de lijkbezorging.

### Artikel 6

Het besluit van 19 november 1997, Stb. 550, houdende vaststelling van de formulieren als bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak, niet zijnde levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek, wordt ingetrokken.

### Artikel 7

Dit besluit treedt in werking op het tijdstip waarop de Wet levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding“Wet levensbeëindiging” moet zijn “Wet toetsing levensbeëindiging”in werking treedt.

### Artikel 8

Dit besluit wordt aangehaald als: Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging.

## Bijlage . Bijlage
