2019-10-31 | BWBR0018492 | Besluit zorgverzekering

amvb/besluit-zorgverzekering/BWBR0018492/README.md

@@ -38,7 +38,7 @@ n. *deelbedrag:* een bedrag dat een zorgverzekeraar voor een cluster van prestat
 o. *leeftijd en geslacht:* vereveningscriteria op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld op grond van hun leeftijd en geslacht;
 p. *FKG’s:* farmaceutische kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden;
 q. *FKG’s psychische aandoeningen:* farmaceutische kostengroepen psychische aandoeningen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische psychische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden;
-r. *Primaire DKG’s:* primaire diagnose kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van de uitgevoerde diagnose behandeling combinaties;
+r. *Primaire DKG’s:* primaire diagnose kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van de uitgevoerde diagnose behandeling combinaties in het verleden;
 s. *AVI:* aard van het inkomen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de aard van hun inkomen en hun leeftijd;
 t. *SES:* sociaaleconomische status, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van hun leeftijd en het inkomen per adres;
 u. *PPA:* personen per adres, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld op basis van hun leeftijd en de aard van het huishouden;
@@ -46,21 +46,21 @@ v. *regio:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van d
 w. *GGZ-regio:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de vier cijfers van de postcode van hun woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen met betrekking tot GGZ-zorgaanbod, sociaaleconomische omstandigheden en geestelijke gezondheid;
 x. vervallen;
 y. vervallen;
-z. *MHK:* meerjarig hoge kosten, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de kosten van de zorg die zij in de drie jaren voorafgaande aan het vereveningsjaar hebben genoten, worden ingedeeld in klassen van voorspelbare zorgkosten;
+z. *MHK:* meerjarig hoge kosten, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de kosten van de zorg die zij in het verleden hebben genoten, worden ingedeeld in klassen van voorspelbare zorgkosten;
 aa. *nominale rekenpremie:* een bij de berekening van de vereveningsbijdrage in aanmerking te nemen bedrag, ter hoogte van de door Onze Minister geraamde premie die een zorgverzekeraar op jaarbasis bij een premieplichtige verzekerde voor verzekerde prestaties in rekening brengt;
 bb. *geraamde kosten:* de bij de ministeriële regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, bepaalde macro-deelbedragen, vermeerderd of verminderd met na vaststelling van deze deelbedragen maar voor 1 januari van het vereveningsjaar geraamde, bij ministeriële regeling te bepalen kosten die het gevolg zijn van wijzigingen in de over het vereveningsjaar op grond van een zorgverzekering te verzekeren prestaties waarmee bij het opstellen van de ministeriële regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, nog geen rekening kon worden gehouden;
 cc. *nacalculatie:* bijstelling van het deelbedrag op basis van het verschil tussen gerealiseerde kosten en het herberekende deelbedrag per zorgverzekeraar, per onderscheiden cluster van prestaties;
 dd. *HKG’s:* hulpmiddelenkostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen chronische aandoeningen op basis van het hulpmiddelengebruik in het verleden;
-ee. *DKG’s psychische aandoeningen:* diagnosekostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische psychische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van diagnose behandeling combinaties;
+ee. *DKG’s psychische aandoeningen:* diagnosekostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische psychische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van diagnose behandeling combinaties in het verleden;
 ff. vervallen;
 gg. vervallen;
-hh. *GGZ-MHK:* meerjarig hoge kosten in de GGZ, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de kosten van geestelijke gezondheidszorg die zij in de vijf jaar voorafgaande aan het vereveningsjaar hebben genoten worden ingedeeld in klassen van kosten in de GGZ;
+hh. *GGZ-MHK:* meerjarig hoge kosten in de GGZ, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de kosten van geestelijke gezondheidszorg die zij in het verleden hebben genoten worden ingedeeld in klassen van kosten in de GGZ;
 ii. *kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg:* de kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van niet meer dan 1.095 dagen, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt;
-jj. *FDG:* fysiotherapiediagnosegroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de fysiotherapiediagnose in het voorgaande jaar;
-kk. *MVV:* meerjarig hoge kosten van verpleging en verzorging, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de kosten van verpleging en verzorging, die zij in de drie jaar voorafgaande aan het vereveningsjaar hebben genoten, worden ingedeeld in klassen van kosten van verpleging en verzorging;
-ll. vervallen;
+jj. *FDG:* fysiotherapiediagnosegroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de fysiotherapiediagnose in het verleden;
+kk. *MVV:* meerjarig hoge kosten van verpleging en verzorging, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de kosten van verpleging en verzorging, die zij in het verleden hebben genoten, worden ingedeeld in klassen van kosten van verpleging en verzorging;
+ll. *hogekostencompensatie:* verevening van een percentage van hoge kosten van verzekerden boven een bepaalde drempel;
 mm. vervallen;
-nn. *Secundaire DKG’s:* secundaire diagnose kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van de uitgevoerde diagnose behandeling combinaties.
+nn. *Secundaire DKG’s:* secundaire diagnose kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van de uitgevoerde diagnose behandeling combinaties in het verleden.
 
 ## Hoofdstuk 2. De inhoud van de zorgverzekering
 
@@ -604,11 +604,17 @@ Het Zorginstituut kan het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.9, en de toege
 
 **2.** Met inachtneming van het bepaalde bij en krachtens de artikelen 3.13, 3.14 en 3.15, eerste lid, bepaalt het Zorginstituut de over het vereveningsjaar gerealiseerde kosten per cluster van prestaties voor alle zorgverzekeraars tezamen.
 
-**3.** Tot de gerealiseerde kosten behoren niet kosten waarvoor bijdragen als bedoeld in artikel 3.23 zijn verstrekt.
+**3.**
 
-**4.** Het Zorginstituut corrigeert de geraamde kosten per cluster van prestaties voor het werkelijke aantal verzekerden in het vereveningsjaar, hun werkelijke verzekerdenkenmerken en de krachtens het vijfde lid herberekende gewichten.
+Tot de gerealiseerde kosten behoren niet:
 
-**5.** Bij ministeriële regeling worden ten behoeve van de herberekening, bedoeld in het eerste lid, regels gesteld over de wijze van vaststelling van de werkelijke verzekerdenkenmerken, bedoeld in het vierde lid en de herberekening van gewichten van klassen van de in paragraaf 1.2 van dit hoofdstuk genoemde criteria.
+a. de als zodanig bij ministeriële regeling aangewezen voor rekening van de verzekerden gekomen kosten;
+b. de als zodanig bij ministeriële regeling aangewezen rentekosten; en
+c. kosten waarvoor bijdragen als bedoeld in artikel 3.23 zijn verstrekt.
+
+**4.** Het Zorginstituut corrigeert de geraamde kosten per cluster van prestaties voor het werkelijke aantal verzekerden in het vereveningsjaar, hun werkelijke verzekerdenkenmerken en de krachtens het vijfde lid bepaalde gewichten.
+
+**5.** Bij ministeriële regeling worden ten behoeve van de herberekening, bedoeld in het eerste lid, regels gesteld over de wijze van vaststelling van de werkelijke verzekerdenkenmerken, bedoeld in het vierde lid en de bepaling van gewichten die worden toegekend aan klassen van de in paragraaf 1.2 van dit hoofdstuk genoemde criteria.
 
 **6.** Bij ministeriële regeling wordt bepaald in welke mate een verzekerde die niet gedurende het gehele vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd is of die gedurende het vereveningsjaar bij meerdere zorgverzekeraars tegelijk verzekerd is, voor de vaststelling van de vereveningsbijdrage meetelt.
 
@@ -618,7 +624,7 @@ Het Zorginstituut kan het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.9, en de toege
 
 Ten behoeve van de herberekening, bedoeld in artikel 3.11, eerste lid:
 
-a. corrigeert het Zorginstituut de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4 en 3.6, voor het werkelijke aantal verzekerden van de zorgverzekeraar, hun werkelijke verzekerdenkenmerken en de herberekende gewichten toegekend aan klassen van toepasselijke criteria, en
+a. corrigeert het Zorginstituut de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4 en 3.6, voor het werkelijke aantal verzekerden van de zorgverzekeraar, hun werkelijke verzekerdenkenmerken en de gewichten toegekend aan klassen van toepasselijke criteria, en
 b. vermenigvuldigt het Zorginstituut vervolgens ieder gecorrigeerd deelbedrag met een factor gelijk aan het quotiënt van de gerealiseerde kosten, bedoeld in artikel 3.11, tweede lid, en de gecorrigeerde geraamde kosten, bedoeld in artikel 3.11, vierde lid, van het bij het deelbedrag behorende cluster van prestaties.
 
 **2.**
@@ -663,7 +669,9 @@ Vervallen
 
 ### Artikel 3.18
 
-Het Zorginstituut sommeert de ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedragen voor de clusters «variabele zorgkosten» en «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» en het op grond van artikel 3.15 berekende nieuwe deelbedrag tot één normatief bedrag per zorgverzekeraar.
+**1.** Het Zorginstituut sommeert de ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedragen voor de clusters «variabele zorgkosten» en «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» en het op grond van artikel 3.15 berekende nieuwe deelbedrag tot één normatief bedrag per zorgverzekeraar.
+
+**2.** Het Zorginstituut sommeert bij toepassing van artikel 3.12a, in afwijking van het eerste lid, het ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedrag voor het cluster «variabele zorgkosten», het na toepassing van artikel 3.12a resulterende deelbedrag voor het cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg en het op grond van artikel 3.15 berekende nieuwe deelbedrag tot één normatief bedrag per zorgverzekeraar.
 
 ### Artikel 3.19