From 0da9ccdc3f1ba7c0266608e2f97ef5e260bd80f8 Mon Sep 17 00:00:00 2001 From: Coornhert Date: Thu, 29 Dec 2011 12:00:00 +0000 Subject: [PATCH] 2011-12-29 | BWBR0018492 | Besluit zorgverzekering --- .../BWBR0018492/README.md | 144 +++++++++--------- 1 file changed, 72 insertions(+), 72 deletions(-) diff --git a/amvb/besluit-zorgverzekering/BWBR0018492/README.md b/amvb/besluit-zorgverzekering/BWBR0018492/README.md index fb6f104a3b8..7e4e6208523 100644 --- a/amvb/besluit-zorgverzekering/BWBR0018492/README.md +++ b/amvb/besluit-zorgverzekering/BWBR0018492/README.md @@ -19,7 +19,7 @@ In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: a. *wet:* de Zorgverzekeringswet; b. *verblijf:* verblijf gedurende het etmaal; c. *eigen bijdrage:* een eigen bijdrage als bedoeld in artikel 11, derde lid van de wet; -d. geregistreerd geneesmiddel: een geneesmiddel waarvoor een handelsvergunning of parallelhandelsvergunning is verleend krachtens de Geneesmiddelenwet dan wel krachtens de verordening, bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder fff, van die wet; +d. *geregistreerd geneesmiddel:* een geneesmiddel waarvoor een handelsvergunning of parallelhandelsvergunning is verleend krachtens de Geneesmiddelenwet dan wel krachtens de verordening, bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder fff, van die wet; e. *in-vitrofertilisatiepoging:* zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, inhoudende: 1°. het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw; @@ -27,27 +27,32 @@ e. *in-vitrofertilisatiepoging:* zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, in 3°. de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo's in het laboratorium; 4°. het een of meer keren implanteren van een of twee embryo's in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan; f. *vereveningsbijdrage:* de bijdrage, bedoeld in paragraaf 4.2 van de wet; -g. *het macro-deelbedrag kosten van B-dbc’s:* de kosten van bij ministeriële regeling aangewezen B-dbc’s; -h. *het macro-deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp:* de variabele kosten van verblijf, verpleging en verzorging, met uitzondering van verblijf gepaard gaande met zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, alsmede de kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, dit alles voor zover de kosten van deze prestaties voor vergoeding op grond van de wet in aanmerking komen en niet vallen onder de kosten, bedoeld in onderdeel g; -i. *het macro-deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging:* de vaste kosten van verblijf, verpleging en verzorging, met uitzondering van verblijf gepaard gaande met zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, voor zover de kosten van deze prestaties voor vergoeding op grond van de wet in aanmerking komen en niet vallen onder de kosten, bedoeld in onderdeel g; -j. *het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg:* de kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf, voor zover de kosten van deze prestaties voor vergoeding op grond van de wet in aanmerking komen; -k. *het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties:* de kosten van de overige prestaties die voor vergoeding op grond van de wet in aanmerking komen; -l. *cluster van prestaties:* het cluster van bij ministeriële regeling aangewezen B-dbc's, bedoeld in onderdeel g, het cluster «variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp», het cluster «vaste kosten van ziekenhuisverpleging», het cluster «kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» of het cluster «overige prestaties»; -m. *deelbedrag:* een bedrag dat een zorgverzekeraar voor een cluster van prestaties ontvangt; -n. *leeftijd en geslacht:* vereveningscriteria op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld op grond van hun leeftijd, hun geslacht of hun leeftijd en geslacht; -o. *FKG’s:* farmaceutische kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden; -p. *FKG’s psychische aandoeningen:* farmaceutische kostengroepen psychische aandoeningen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische psychische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden; -q. *DKG’s:* diagnose kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van de uitgevoerde diagnose behandeling combinaties; -r. *aard van het inkomen:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de aard van hun inkomen; -s. *SES:* sociaaleconomische status, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het aantal personen op een adres, hun leeftijd en het gemiddelde inkomen per adres; -t. *éénpersoonsadres:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in een klasse «woont op een adres waarop één persoon is ingeschreven» of in een klasse «woont niet op een adres waarop één persoon is ingeschreven»; -u. *regio:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de vier cijfers van de postcode van hun woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen met betrekking tot zorgaanbod, sociaaleconomische omstandigheden en gezondheid; -v. *GGZ-regio:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de vier cijfers van de postcode van hun woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen met betrekking tot GGZ-zorgaanbod, sociaaleconomische omstandigheden en geestelijke gezondheid; -w. *kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel:* kosten per verzekerde van intramuraal en extramuraal gebruik van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in het voorafgaande jaar, die hoger zijn dan een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag; -x. *kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel:* kosten per verzekerde van intramuraal en extramuraal gebruik van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in het voorafgaande jaar, die hoger zijn dan een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag; -y. *nominale rekenpremie:* een bij de berekening van de vereveningsbijdrage in aanmerking te nemen bedrag, ter hoogte van de door Onze Minister geraamde premie die een zorgverzekeraar op jaarbasis bij een premieplichtige verzekerde voor verzekerde prestaties in rekening brengt; -z. *hogekostencompensatie:* het verrekenen met het Zorgverzekeringsfonds van een bij ministeriële regeling te bepalen percentage van de kosten van verzekerden met betrekking tot in dit besluit genoemde deelbedragen, voor zover zij uitgaan boven een bij ministeriële regeling te omschrijven drempel; -aa. *nacalculatie:* bijstelling van het deelbedrag op basis van het verschil tussen gerealiseerde kosten en het herberekende deelbedrag per zorgverzekeraar, per onderscheiden cluster van prestaties. +g. *vereveningsjaar:* het kalenderjaar waarop een vereveningsbijdrage betrekking heeft; +h. *cluster van prestaties:* het cluster «dbc-zorgproducten in het vrije segment», het cluster «variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp», het cluster «vaste kosten van ziekenhuisverpleging», het uit de clusters «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar» en «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder» bestaande cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» of het cluster «overige prestaties»; +i. *kosten van dbc-zorgproducten in het vrije segment:* de kosten van onder de dekking van een zorgverzekering vallende dbc-zorgproducten in het vrije segment, voor zover niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt; +j. *variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp:* de variabele kosten van verblijf, verpleging en verzorging, met uitzondering van verblijf gepaard gaande met zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, alsmede de kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, dit alles voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt; +k. *vaste kosten van ziekenhuisverpleging:* de vaste kosten van verblijf, verpleging en verzorging, met uitzondering van verblijf gepaard gaande met zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, alsmede bij ministeriële regeling aan te wijzen kosten, dit alles voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen; +l. *kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg:* de in de kosten voor verzekerden jonger dan achttien jaar enerzijds en de kosten voor verzekerden van achttien jaar en ouder anderzijds onder te verdelen kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen; +m. *kosten van overige prestaties:* de kosten van onder de dekking van een zorgverzekering vallende prestaties die niet als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt; +n. *macro-deelbedrag:* een in de ministeriële regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, voor een cluster van prestaties genoemd bedrag dat ex ante over de zorgverzekeraars wordt verdeeld; +o. *deelbedrag:* een bedrag dat een zorgverzekeraar voor een cluster van prestaties ontvangt; +p. *leeftijd en geslacht:* vereveningscriteria op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld op grond van hun leeftijd, hun geslacht of hun leeftijd en geslacht; +q. *FKG’s:* farmaceutische kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden; +r. *FKG’s psychische aandoeningen:* farmaceutische kostengroepen psychische aandoeningen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische psychische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden; +s. *DKG’s:* diagnose kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van de uitgevoerde diagnose behandeling combinaties; +t. *aard van het inkomen:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de aard van hun inkomen; +u. *SES:* sociaaleconomische status, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het aantal personen op een adres, hun leeftijd en het gemiddelde inkomen per adres; +v. *éénpersoonsadres:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in een klasse «woont op een adres waarop één persoon is ingeschreven» of in een klasse «woont niet op een adres waarop één persoon is ingeschreven»; +w. *regio:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de vier cijfers van de postcode van hun woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen met betrekking tot zorgaanbod, sociaaleconomische omstandigheden en gezondheid; +x. *GGZ-regio:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de vier cijfers van de postcode van hun woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen met betrekking tot GGZ-zorgaanbod, sociaaleconomische omstandigheden en geestelijke gezondheid; +y. *kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel:* kosten per verzekerde van intramuraal en extramuraal gebruik van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in het voorafgaande jaar, die hoger zijn dan een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag; +z. *kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel:* kosten per verzekerde van intramuraal en extramuraal gebruik van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in het voorafgaande jaar, die hoger zijn dan een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag; +aa. *meerjarig hoge kosten:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de kosten van de zorg die zij in de drie jaren voorafgaande aan het vereveningsjaar hebben genoten, worden ingedeeld in klassen van voorspelbare zorgkosten; +bb. *nominale rekenpremie:* een bij de berekening van de vereveningsbijdrage in aanmerking te nemen bedrag, ter hoogte van de door Onze Minister geraamde premie die een zorgverzekeraar op jaarbasis bij een premieplichtige verzekerde voor verzekerde prestaties in rekening brengt; +cc. *geraamde kosten:* de bij de ministeriële regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, bepaalde macro-deelbedragen, vermeerderd of verminderd met na vaststelling van deze deelbedragen maar voor 1 januari van het vereveningsjaar geraamde, bij ministeriële regeling te bepalen kosten die het gevolg zijn van wijzigingen in de over het vereveningsjaar op grond van een zorgverzekering te verzekeren prestaties waarmee bij het opstellen van de ministeriële regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, nog geen rekening kon worden gehouden; +dd. *hogekostencompensatie:* het verrekenen met het Zorgverzekeringsfonds van een bij ministeriële regeling te bepalen percentage van de kosten van verzekerden met betrekking tot in dit besluit aangewezen deelbedragen, voor zover zij uitgaan boven een bij ministeriële regeling te omschrijven drempel; +ee. *nacalculatie:* bijstelling van het deelbedrag op basis van het verschil tussen gerealiseerde kosten en het herberekende deelbedrag per zorgverzekeraar, per onderscheiden cluster van prestaties; +ff. *bandbreedte:* een bedrag waarboven en waaronder meer- of minderkosten kunnen worden nagecalculeerd. ## Hoofdstuk 2. De inhoud van de zorgverzekering @@ -371,7 +376,7 @@ Het percentage, bedoeld in artikel 21, eerste lid, van de wet, bedraagt 100. Het macro-prestatiebedrag is de som van de volgende macro-deelbedragen: -a. het macro-deelbedrag kosten van B-dbc’s; +a. het macro-deelbedrag kosten van dbc-zorgproducten in het vrije segment; b. het macro-deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp; c. het macro-deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging; d. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg; @@ -379,23 +384,23 @@ e. het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties. **2.** Tot het macro-prestatiebedrag of de macro-deelbedragen behoren niet de kosten van zorg of andere verzekerde diensten die noodzakelijk zijn geworden ten gevolge van een terroristische handeling. -**3.** De hoogte van het macro-prestatiebedrag en van de macro-deelbedragen voor een jaar worden jaarlijks voor 1 oktober van het daaraan voorafgaande jaar bij ministeriële regeling bepaald. +**3.** De hoogte van het macro-prestatiebedrag en van de macro-deelbedragen voor een vereveningsjaar worden jaarlijks voor 1 oktober van het daaraan voorafgaande jaar bij ministeriële regeling bepaald. ### Artikel 3.2 -**1.** De hoogte van de totale opbrengst van de nominale rekenpremie voor een jaar wordt jaarlijks voor 1 oktober van het daaraan voorafgaande jaar bij ministeriële regeling geraamd. +**1.** De hoogte van de totale opbrengst van de nominale rekenpremie voor een vereveningsjaar wordt jaarlijks voor 1 oktober van het daaraan voorafgaande jaar bij ministeriële regeling geraamd. -**2.** De hoogte van de totale opbrengst van het verplicht eigen risico voor een jaar wordt jaarlijks voor 1 oktober van het daaraan voorafgaande jaar bij ministeriële regeling geraamd. +**2.** De hoogte van de totale opbrengst van het verplicht eigen risico voor een vereveningsjaar wordt jaarlijks voor 1 oktober van het daaraan voorafgaande jaar bij ministeriële regeling geraamd. #### Paragraaf 1.2. De verdeling van de macro-deelbedragen en de berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van de toekenning van de verevenings-bijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar ### Artikel 3.3 -Het College zorgverzekeringen verdeelt de in artikel 3.1 genoemde macro-deelbedragen elk volgens de artikelen 3.4 tot en met 3.8 in deelbedragen. +Het College zorgverzekeringen verdeelt de in artikel 3.1 genoemde macro-deelbedragen op de bij en krachtens de artikelen 3.4 tot en met 3.8a bepaalde wijze in deelbedragen. ### Artikel 3.4 -**1.** Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag kosten van B-dbc’s over de zorgverzekeraars aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s, aard van het inkomen, SES en regio. +**1.** Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag kosten van dbc-zorgproducten in het vrije segment over de zorgverzekeraars aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s, aard van het inkomen, SES, meerjarig hoge kosten en regio. **2.** Onze Minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten toe. @@ -403,7 +408,7 @@ Het College zorgverzekeringen verdeelt de in artikel 3.1 genoemde macro-deelbedr ### Artikel 3.5 -**1.** Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp over de zorgverzekeraars aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s, aard van het inkomen, SES en regio. +**1.** Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp over de zorgverzekeraars aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s, aard van het inkomen, SES, meerjarig hoge kosten en regio. **2.** Onze Minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten toe. @@ -411,7 +416,7 @@ Het College zorgverzekeringen verdeelt de in artikel 3.1 genoemde macro-deelbedr ### Artikel 3.6 -**1.** Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging over de zorgverzekeraars aan de hand van historische gegevens per zorgverzekeraar. +**1.** Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging over de zorgverzekeraars aan de hand van verzekerdenaantallen en van historische gegevens per zorgverzekeraar. **2.** De historische gegevens, bedoeld in het eerste lid, worden jaarlijks bij ministeriële regeling bepaald. @@ -425,7 +430,7 @@ Het College zorgverzekeringen verdeelt de in artikel 3.1 genoemde macro-deelbedr ### Artikel 3.8 -**1.** Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties over de zorgverzekeraars aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s, aard van het inkomen, SES en regio. +**1.** Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties over de zorgverzekeraars aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s, aard van het inkomen, SES, meerjarig hoge kosten en regio. **2.** Onze Minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten toe. @@ -453,63 +458,68 @@ Het College zorgverzekeringen sommeert de ingevolge artikelen 3.3 tot en met 3.8 ### Artikel 3.11 -**1.** Ter vaststelling van de vereveningsbijdrage maakt het College zorgverzekeringen per zorgverzekeraar een herberekening van de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4 tot en met 3.8, waarbij het zich baseert op de gerealiseerde verzekerdenaantallen en de gerealiseerde kosten, en op de ingevolge dit besluit voor de onderscheiden deelbedragen relevante gegevens over het desbetreffende jaar. +**1.** Na het vereveningsjaar herberekent het College zorgverzekeringen de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4 tot en met 3.8, op de bij en krachtens dit artikel en de artikelen 3.12 tot en met 3.17 bepaalde wijze. -**2.** +**2.** Met inachtneming van het bepaalde bij en krachtens de artikelen 3.13, 3.14 en 3.15, eerste lid, bepaalt het College zorgverzekeringen de over het vereveningsjaar gerealiseerde kosten per cluster van prestaties voor alle zorgverzekeraars tezamen. -Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat het College zorgverzekeringen bij het maken van de herberekening: +**3.** Tot de gerealiseerde kosten behoren niet kosten waarvoor bijdragen als bedoeld in artikel 3.23 zijn verstrekt. -a. voor bij die regeling te bepalen macro-deelbedragen van een andere hoogte uitgaat dan de hoogte die bij het berekenen van de toegekende vereveningsbijdragen is gehanteerd, -b. de gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.5, 3.7 en 3.8, herberekent, of, -c. een gedeelte van de gerealiseerde kosten buiten beschouwing laat. +**4.** Het College zorgverzekeringen corrigeert de geraamde kosten per cluster van prestaties voor het werkelijke aantal verzekerden in het vereveningsjaar en hun werkelijke verzekerdenkenmerken. -**3.** Indien het College zorgverzekeringen voor een zorgverzekeraar niet kan beschikken over een betrouwbaar beeld van de gerealiseerde kosten, kan het, in afwijking van het eerste lid, voor de daar bedoelde herberekening uitgaan van de gerealiseerde kosten van die zorgverzekeraar in een eerder jaar. +**5.** Met inachtneming van bij ministeriële regeling te bepalen regels herberekent het College zorgverzekeringen, uitgaande van de door alle zorgverzekeraars tezamen gerealiseerde kosten voor het destreffende cluster van prestaties, de gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.5, 3.7, 3.8 en 3.8a, door deze te vermenigvuldigen met een factor die gelijk is aan het quotiënt van de gerealiseerde kosten, bedoeld in het tweede lid, en de gecorrigeerde geraamde kosten, bedoeld in het vierde lid. + +**6.** Bij ministeriële regeling wordt bepaald in welke mate een verzekerde die niet gedurende het gehele vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd is, voor de vaststelling van de vereveningsbijdrage van de desbetreffende verzekeraar meetelt. ### Artikel 3.12 -Voor zover deze onder de zorgverzekering worden gedekt, deelt het College zorgverzekeringen bij ministeriële regeling te bepalen soorten kosten van zorg en overige diensten die niet zonder meer aan een bepaalde kostencategorie kunnen worden toegedeeld, overeenkomstig een bij die regeling te bepalen verdeelsleutel toe aan de kosten van B-dbc’s, de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, de vaste kosten van ziekenhuisverpleging, de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg of de kosten van overige prestaties. +**1.** + +Ten behoeve van de herberekening, bedoeld in artikel 3.11, eerste lid, berekent het College zorgverzekeringen allereerst de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4 tot en met 3.8, uitgaande van: + +a. de werkelijke verzekerdenaantallen en de werkelijke verzekerdenkenmerken per zorgverzekeraar; +b. de herberekende gewichten, bedoeld in artikel 3.11, vijfde lid. + +**2.** + +Het College zorgverzekeringen vermindert ieder op grond van het eerste lid voor een zorgverzekeraar berekend deelbedrag met een bedrag dat het als volgt berekent: + +a. het College zorgverzekeringen berekent het verschil tussen de gerealiseerde kosten, bedoeld in artikel 3.11, tweede lid, en de gecorrigeerde geraamde kosten, bedoeld in artikel 3.11, vierde lid, voor het met het deelbedrag overeenkomende cluster van prestaties; +b. het College zorgverzekeringen deelt de onder a verkregen uitkomst door het totaal aantal in het vereveningsjaar ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is; +c. het College zorgverzekeringen vermenigvuldigt voor iedere zorgverzekeraar de onder b verkregen uitkomst met het aantal in het vereveningsjaar bij die verzekeraar ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is. + +**3.** Het op grond van het eerste en tweede lid berekende bedrag wordt voor de toepassing van de overige artikelen van dit hoofdstuk genoemd: het herberekende deelbedrag per het in die artikelen aangegeven cluster van prestaties. ### Artikel 3.13 -**1.** Het College zorgverzekeringen past op het op grond van artikel 3.11 herberekende deelbedrag kosten van B-dbc’s, op een bij ministeriële regeling te bepalen wijze hogekostencompensatie toe. - -**2.** Het College zorgverzekeringen calculeert in een bij ministeriële regeling te bepalen mate na op het verschil tussen de kosten van B-dbc’s enerzijds, en het resultaat na toepassing van het eerste lid anderzijds, leidende tot een nieuw deelbedrag per zorgverzekeraar. +Voor zover deze onder de zorgverzekering worden gedekt, deelt het College zorgverzekeringen bij ministeriële regeling te bepalen soorten kosten van zorg en overige diensten die niet zonder meer aan een bepaalde kostencategorie kunnen worden toegedeeld, overeenkomstig een bij die regeling te bepalen verdeelsleutel toe aan de kosten van dbc-zorgproducten in het vrije segment, de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, de vaste kosten van ziekenhuisverpleging, de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg of de kosten van overige prestaties. ### Artikel 3.14 -**1.** Het College zorgverzekeringen merkt voor een bij ministeriële regeling te bepalen gedeelte van de verschillende geldende tarieven binnen de kosten van ziekenhuisverpleging, kosten aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp. - -**2.** Het College zorgverzekeringen merkt de declaraties van specialisten volledig aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp. - -**3.** Het College zorgverzekeringen past op het op grond van artikel 3.11 herberekende deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, een bij ministeriële regeling te bepalen wijze hogekostencompensatie toe. - -**4.** Het College zorgverzekeringen calculeert in een bij ministeriële regeling te bepalen mate na op het verschil tussen de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp enerzijds, en het resultaat na toepassing van het derde lid anderzijds, leidende tot een nieuw deelbedrag per zorgverzekeraar. +Het College zorgverzekeringen merkt voor een bij ministeriële regeling te bepalen gedeelte van de verschillende geldende tarieven binnen de kosten van ziekenhuisverpleging, kosten aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp. ### Artikel 3.15 **1.** Het College zorgverzekeringen merkt voor een bij ministeriële regeling te bepalen gedeelte van de verschillende geldende tarieven binnen de kosten van ziekenhuisverpleging, die kosten aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging. -**2.** Het College zorgverzekeringen calculeert in een bij ministeriële regeling te bepalen mate na op het verschil tussen de vaste kosten van ziekenhuisverpleging in het betreffende jaar enerzijds, en het op grond van artikel 3.11 herberekende deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging anderzijds, leidende tot een nieuw deelbedrag per zorgverzekeraar. +**2.** Het College zorgverzekeringen calculeert in een bij ministeriële regeling te bepalen mate na op het verschil tussen de vaste kosten van ziekenhuisverpleging in het betreffende jaar enerzijds, en het op grond van artikel 3.12 herberekende deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging anderzijds, leidende tot een nieuw deelbedrag per zorgverzekeraar. ### Artikel 3.16 -**1.** Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat het College zorgverzekeringen op het op grond van artikel 3.11 herberekende deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, op een bij die regeling te bepalen wijze hogekostencompensatie toepast. +**1.** Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat het College zorgverzekeringen op het op grond van artikel 3.12 herberekende deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, op een bij die regeling te bepalen wijze hogekostencompensatie toepast. **2.** Het College zorgverzekeringen calculeert in een bij ministeriële regeling te bepalen mate na op het verschil tussen de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg enerzijds, en het resultaat na eventuele toepassing van het gestelde in het eerste lid anderzijds. -**3.** Het resultaat van toepassing van het tweede lid, dan wel, indien van toepassing, van het eerste en tweede lid, leidt tot een nieuw deelbedrag per zorgverzekeraar. +**3.** Het resultaat van toepassing van het tweede lid, dan wel, indien van toepassing, van het eerste en tweede lid, leidt tot een nieuw, in een deelbedrag voor verzekerden jonger dan achttien jaar enerzijds en een deelbedrag voor verzekerden van achttien jaar en ouder anderzijds te onderscheiden, deelbedrag per zorgverzekeraar. ### Artikel 3.17 -**1.** Het College zorgverzekeringen past op het op grond van artikel 3.11 herberekende deelbedrag kosten van overige prestaties, op een bij ministeriële regeling te bepalen wijze hogekostencompensatie toe. +**1.** Indien voor een zorgverzekeraar het verschil tussen enerzijds de som van de ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedragen voor de clusters «dbc-zorgproducten in het vrije segment» en «variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp» en anderzijds de som van de gerealiseerde kosten voor de clusters «dbc-zorgproducten in het vrije segment» en «variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp», gedeeld door het aantal bij hem ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is, meer dan een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag afwijkt van het gemiddelde marktresultaat van de zorgverzekeraars voor deze clusters, calculeert het College zorgverzekeringen de buiten de bedoelde bandbreedte liggende meer- of minderkosten voor een bij die regeling te bepalen percentage na. -**2.** Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat het College zorgverzekeringen in een bij die regeling te bepalen mate nacalculeert op het verschil tussen de kosten van overige prestaties enerzijds, en het resultaat na toepassing van het eerste lid anderzijds. - -**3.** Het resultaat van toepassing van het eerste lid, dan wel, indien van toepassing, van het eerste en tweede lid, leidt tot een nieuw deelbedrag per zorgverzekeraar. +**2.** Indien voor een zorgverzekeraar het verschil tussen het deelbedrag, bedoeld in artikel 3.16, derde lid, voor verzekerden van achttien jaar en ouder en de gerealiseerde kosten voor het cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder», gedeeld door het aantal bij hem ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is, meer dan een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag afwijkt van het gemiddelde marktresultaat van de zorgverzekeraars voor het cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder», calculeert het College zorgverzekeringen de buiten de bedoelde bandbreedte liggende meer- of minderkosten voor een bij die regeling te bepalen percentage na. ### Artikel 3.18 -Het College zorgverzekeringen sommeert de ingevolge de artikelen 3.11 tot en met 3.17 herberekende, aan een zorgverzekeraar toegerekende deelbedragen tot één normatief bedrag per zorgverzekeraar. +Het College zorgverzekeringen sommeert de ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedragen voor de clusters «dbc-zorgproducten in het vrije segment», «variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp» en «overige prestaties», de op grond van de artikelen 3.15 en 3.16 berekende nieuwe deelbedragen en, voor zover van toepassing, de op grond van artikel 3.17 berekende bedragen, tot één normatief bedrag per zorgverzekeraar. ### Artikel 3.19 @@ -527,7 +537,7 @@ Het College zorgverzekeringen sommeert de ingevolge de artikelen 3.11 tot en met **1.** Het College zorgverzekeringen kan het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.18, en de vereveningsbijdrage, bedoeld in artikel 3.19, ten behoeve van een zorgverzekeraar voorlopig vaststellen. -**2.** Het College zorgverzekeringen kan bij een voorlopige vaststelling als bedoeld in het eerste lid, de hogekostencompensatie, bedoeld in de artikelen 3.13, 3.14, 3.16 of 3.17 achterwege laten of de nacalculatie, bedoeld in de artikelen 3.13 tot en met 3.17 achterwege laten. +**2.** Het College zorgverzekeringen kan bij een voorlopige vaststelling als bedoeld in het eerste lid de hogekostencompensatie, bedoeld in artikel 3.16, of de nacalculatie, bedoeld in de artikelen 3.15, 3.16 of 3.17, achterwege laten. **3.** Artikel 3.19, vierde lid, is van overeenkomstige toepassing. @@ -547,25 +557,15 @@ Het College zorgverzekeringen sommeert de ingevolge de artikelen 3.11 tot en met ### Artikel 3.23 -**1.** In aanvulling op de vereveningsbijdrage, bedoeld in de artikelen 3.10 en 3.19, kan het College zorgverzekeringen een uitkering verstrekken in verband met een substantieel of structureel verschil tussen kosten en deelbedrag per verzekeraar dat rechtstreeks verband houdt met hogere kosten van verzekerden als gevolg van een zeer uitzonderlijke omstandigheid. +**1.** In aanvulling op de vereveningsbijdrage, bedoeld in de artikelen 3.10 en 3.19, kan het College zorgverzekeringen een bijdrage verstrekken in verband met een substantieel verschil tussen kosten en deelbedrag per verzekeraar dat rechtstreeks verband houdt met hogere kosten van verzekerden als gevolg van een zeer uitzonderlijke omstandigheid. -**2.** Ingevolge het eerste lid worden geen uitkeringen verstrekt dan nadat bij ministeriële regeling is vastgesteld dat sprake is van een nationale ramp die niet opgevangen kan worden binnen de reguliere wijze van vaststelling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars. +**2.** Ingevolge het eerste lid worden geen bijdragen verstrekt dan nadat bij ministeriële regeling is vastgesteld dat sprake is van een ramp die niet opgevangen kan worden binnen de reguliere wijze van vaststelling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars. -**3.** Bij ministeriële regeling wordt de wijze waarop het College zorgverzekeringen de uitkering, bedoeld in het eerste lid vaststelt, geregeld. +**3.** Bij ministeriële regeling wordt de wijze waarop het College zorgverzekeringen de bijdrage, bedoeld in het eerste lid vaststelt, geregeld. ### Artikel 3.24 -**1.** In aanvulling op de vereveningsbijdrage, bedoeld in artikel 3.19, verstrekt het College zorgverzekeringen een bijdrage voor het onder de dekking van de zorgverzekering houden van verzekerden ten aanzien van wie niet aan de premieplicht, bedoeld in artikel 16 van de Zorgverzekeringswet, is voldaan. - -**2.** - -De bijdrage, bedoeld in het eerste lid, wordt slechts verstrekt indien: - -a. een premieschuld bestaat van zes maal de premie op maandbasis of meer; -b. de zorgverzekeraar ten aanzien van de verzekerden met premieschuld handelt volgens de terzake door de zorgverzekeraars vastgestelde regels dan wel anderszins aantoont zich voldoende te hebben ingespannen om te komen tot inning van de verschuldigde premie, en -c. de zorgverzekering, nadat de onder a bedoelde situatie is ontstaan, gedurende het resterende deel van het kalenderjaar niet door de zorgverzekeraar is opgezegd of ontbonden, noch de dekking ervan is geschorst of beperkt. - -**3.** De omvang van de bijdrage wordt bij ministeriële regeling bepaald. +Vervallen ## Hoofdstuk 3a. De compensatie voor het verplicht eigen risico