wetgit/rijk
1
0
Fork 0
Code Issues Pull requests Projects Releases Packages Wiki Activity Actions

2014-11-21 | BWBR0035772 | Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015

Browse source
This commit is contained in:
Coornhert 2014-11-21 12:00:00 +00:00
parent 79911c20a3
commit 1cc22d8c70
1 changed files with 30 additions and 30 deletions
Show stats Download patch file Download diff file Expand all files Collapse all files

60
zbo/protocol-onderzoek-zvw-met-oplevering-in-2015/BWBR0035772/README.md
View file

@ -73,7 +73,7 @@ In overeenstemming met artikel 27 Wmg kan de NZa regels stellen met betrekking t
### 1.3. Rolverdeling Zorginstituut Nederland en NZa
Het Zorginstituut Nederland3Het CVZ heet vanaf 1 april 2014 Zorginstituut Nederland. geeft als uitvoerder van de risicoverevening voorschriften voor de verantwoording door de zorgverzekeraar over de vereveningsinformatie via het Handboek.
Het Zorginstituut Nederland3Het CVZ heet vanaf 1 april 2014 Zorginstituut Nederland. geeft als uitvoerder van de risicoverevening voorschriften voor de verantwoording door de zorgverzekeraar over de vereveningsinformatie via het Handboek.
De NZa houdt op grond van artikel 16 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars. Het onderzoek naar de juistheid en volledigheid van de door de zorgverzekeraars aangeleverde vereveningsinformatie is daar onderdeel van.
@ -104,34 +104,34 @@ Onderstaand het aanleverschema van de verantwoordingen die naar de NZa en het Zo
| | Wanneer? | Aan wie? | |
| --- | --- | --- | --- |
| **Hogekostencompensatie (HKC) ** | | | |
| 1. | het elektronische bestand HKC GGZ 18+ 2012 | 1 mei | Zorginstituut |
| 2. | de papieren opgave HKC GGZ 18+ 2012, inclusief bestuursverklaring en papieren assurance-rapport | 1 mei | NZa |
| 1. | het elektronische bestand HKC GGZ 18+ 2012 | 1 mei | Zorginstituut |
| 2. | de papieren opgave HKC GGZ 18+ 2012, inclusief bestuursverklaring en papieren assurance-rapport | 1 mei | NZa |
| **Jaarstaat Zorgverzekeringswet, onderdeel A ** | | | |
| 3. | de elektronische versie van de jaarstaat Zvw 2014 | 1 mei | Zorginstituut |
| 4. | de papieren versie van de jaarstaat Zvw 2014, onderdeel A, inclusief bestuursverklaring en bijbehorende controleverklaring | 1 mei | NZa |
| 3. | de elektronische versie van de jaarstaat Zvw 2014 | 1 mei | Zorginstituut |
| 4. | de papieren versie van de jaarstaat Zvw 2014, onderdeel A, inclusief bestuursverklaring en bijbehorende controleverklaring | 1 mei | NZa |
| **Kosten per verzekerde ** | | | |
| 5. | het elektronische bestand kosten per verzekerde 2012 | 1 mei | Zorginstituut |
| 6. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van de opgave kosten per verzekerde 2012 | 1 mei | NZa |
| 5. | het elektronische bestand kosten per verzekerde 2012 | 1 mei | Zorginstituut |
| 6. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van de opgave kosten per verzekerde 2012 | 1 mei | NZa |
| **DBC-gegevens somatisch, DBC gegevens GGZ, farmaciegegevens, gegevens voor de opbrengstverrekening en bestand hulpmiddelengegevens** | | | |
| 7. | het elektronische bestand farmaciegegevens 2014 | 1 juni | Zorginstituut |
| 8. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van de farmaciegegevens 2014 | 1 juni | NZa |
| 9. | het elektronische bestand DBC-gegevens somatisch 2013 | 1 juni | Zorginstituut |
| 10. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van de DBC-gegevens somatisch 2013 | 1 juni | NZa |
| 11. | het elektronische bestand DBC-gegevens GGZ 2013 | 1 juni | Zorginstituut |
| 12. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van de DBC-gegevens GGZ 2013 | 1 juni | NZa |
| 13. | het elektronische bestand gegevens 2013 voor de opbrengstverrekening | 1 juni | Zorginstituut |
| 14. | de papieren opgave gegevens 2013 voor de opbrengstverrekening, inclusief de bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport | 1 juni | NZa |
| 15. | het elektronische bestand hulpmiddelengegevens 2014 | 1 juni | Zorginstituut |
| 16. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van het bestand hulpmiddelengegevens 2014 | 1 juni | NZa |
| 7. | het elektronische bestand farmaciegegevens 2014 | 1 juni | Zorginstituut |
| 8. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van de farmaciegegevens 2014 | 1 juni | NZa |
| 9. | het elektronische bestand DBC-gegevens somatisch 2013 | 1 juni | Zorginstituut |
| 10. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van de DBC-gegevens somatisch 2013 | 1 juni | NZa |
| 11. | het elektronische bestand DBC-gegevens GGZ 2013 | 1 juni | Zorginstituut |
| 12. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van de DBC-gegevens GGZ 2013 | 1 juni | NZa |
| 13. | het elektronische bestand gegevens 2013 voor de opbrengstverrekening | 1 juni | Zorginstituut |
| 14. | de papieren opgave gegevens 2013 voor de opbrengstverrekening, inclusief de bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport | 1 juni | NZa |
| 15. | het elektronische bestand hulpmiddelengegevens 2014 | 1 juni | Zorginstituut |
| 16. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van het bestand hulpmiddelengegevens 2014 | 1 juni | NZa |
| **Opgave verzekerde periode en persoonskenmerken en opgave persoonskenmerken** | | | |
| 17. | het elektronische bestand persoonskenmerken 2015 | 1 juni | Zorginstituut |
| 18. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van het bestand persoonskenmerken 2015 | 1 juni | NZa |
| 19. | het elektronische bestand verzekerde periode en persoonskenmerken 2014 | 1 juni | Zorginstituut |
| 20. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van het bestand verzekerde periode en persoonskenmerken 2014 | 1 juni | NZa |
| 17. | het elektronische bestand persoonskenmerken 2015 | 1 juni | Zorginstituut |
| 18. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van het bestand persoonskenmerken 2015 | 1 juni | NZa |
| 19. | het elektronische bestand verzekerde periode en persoonskenmerken 2014 | 1 juni | Zorginstituut |
| 20. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van het bestand verzekerde periode en persoonskenmerken 2014 | 1 juni | NZa |
| **Uitvoeringsverslag** | | | |
| 21. | het papieren Uitvoeringsverslag Zvw 2014 en het bijbehorende papieren rapport van feitelijke bevindingen | 1 juli (voorkeur voor 1 juni^1) | NZa |
| 21. | het papieren Uitvoeringsverslag Zvw 2014 en het bijbehorende papieren rapport van feitelijke bevindingen | 1 juli (voorkeur voor 1 juni^1) | NZa |
^1Het heeft de voorkeur van de NZa dat het Uitvoeringsverslag voor 1 juni wordt aangeleverd. De wettelijke datum is 1 juli.
^1Het heeft de voorkeur van de NZa dat het Uitvoeringsverslag voor 1 juni wordt aangeleverd. De wettelijke datum is 1 juli.
In het bovenstaande schema is sprake van ‘papieren’ verantwoordingsdocumenten. De NZa spant zich in om in overleg met het Zorginstituut Nederland een digitale aanlevering in 2015 mogelijk te maken en zal tijdig communiceren als dit gerealiseerd kan worden.
@ -157,7 +157,7 @@ De NZa kan zonder tussenkomst van de zorgverzekeraar contact opnemen met de acco
De NZa rapporteert de bevindingen over de uitkomsten van het onderzoek aan de individuele zorgverzekeraar en het Zorginstituut Nederland. Bij concerns wordt in de regel volstaan met één rapport per concern, waarin indien nodig onderscheid wordt gemaakt per zorgverzekeraar. Het concept-rapport wordt aan de zorgverzekeraar voorgelegd voor een hoorprocedure. De zorgverzekeraar moet binnen de gestelde termijn een schriftelijke reactie geven op het aangeboden conceptrapport. De Raad van Bestuur van de NZa stelt de definitieve versie van het individuele rapport vast. De NZa stuurt deze versie toe aan de zorgverzekeraar.
De uiterste termijn voor het definitief maken van de rapporten is 1 december 2015.
De uiterste termijn voor het definitief maken van de rapporten is 1 december 2015.
De individuele rapporten per zorgverzekeraar worden niet openbaar gemaakt. Een samenvatting van de bevindingen (waaronder de uitkomsten van de prestatiemeting per individuele zorgverzekeraar met vermelding van de namen) komt terug in het Samenvattende rapport rechtmatigheid uitvoering Zvw. Het Samenvattende rapport wordt wel openbaar gemaakt. Zorgverzekeraars kunnen een zienswijze geven tegen openbaarmaking in het samenvattend rapport. Openbaarmaking vindt plaats door plaatsing op de website van de NZa.
@ -322,7 +322,7 @@ Voor vragen over de verantwoordings- en inrichtingsvoorschriften kunt u contact
### 1.13. Datum in werking treding
De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 28 oktober 2014 dit Protocol vastgesteld. Het Protocol treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant, waarin dit protocol is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2014. U kunt dit Protocol raadplegen op http://www.nza.nl/publicaties/Protocollen/.
De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 28 oktober 2014 dit Protocol vastgesteld. Het Protocol treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant, waarin dit protocol is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2014. U kunt dit Protocol raadplegen op http://www.nza.nl/publicaties/Protocollen/.
## A. - Werkzaamheden accountant
@ -346,7 +346,7 @@ e. Bestand gegevens 2013 ten behoeve van de opbrengstverrekening
#### 2.1. Inleiding
Per 1 januari 2013 is de ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’ in werking getreden. Het doel van deze Regeling is het stellen van nadere voorschriften aan de uitvoering van formele en materiële controles en het onderzoeken van signalen van fraude door zorgverzekeraars. Deze Regeling heeft invloed op meerdere verantwoordingsdocumenten welke in dit protocol behandeld worden. Mede op basis van deze Regeling is in dit protocol dit hoofdstuk opgenomen met een normenkader voor de declaratiestromen die van invloed zijn op de financiële verantwoordingen.
Per 1 januari 2013 is de ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’ in werking getreden. Het doel van deze Regeling is het stellen van nadere voorschriften aan de uitvoering van formele en materiële controles en het onderzoeken van signalen van fraude door zorgverzekeraars. Deze Regeling heeft invloed op meerdere verantwoordingsdocumenten welke in dit protocol behandeld worden. Mede op basis van deze Regeling is in dit protocol dit hoofdstuk opgenomen met een normenkader voor de declaratiestromen die van invloed zijn op de financiële verantwoordingen.
De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt: paragraaf 2.2 behandelt het normenkader voor de controleverklaring en assurance-producten en paragraaf 2.3 het normenkader voor de non-assurance-producten.
@ -507,7 +507,7 @@ Voor beide opgaven:
− De standaard toetsingspunten, zoals aangegeven in paragraaf 1.8;
− Beoordeling verzekeringsrecht en juistheid gegevens inschrijvingen en verzekerde periode, waarbij specifieke aandacht voor niet ingezetenen en hun gezinsleden;
De Eerste Kamer heeft op 2 juli 2013 het wetsvoorstel basisregistratie personen aangenomen (Wet BRP). De Wet BRP is op 6 januari 2014 in werking getreden en vervangt de Wet gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (Wet GBA). De Basisregistratie Personen (BRP) omvat de Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens (GBA) en de Registratie Niet-Ingezetenen (RNI). De Registratie Niet Ingezetenen (RNI) registreert personen die niet in Nederland wonen, maar wel een relatie hebben met Nederlandse overheidsinstellingen. Iedereen die ingeschreven staat in de Basisregistratie Personen (BRP) krijgt een BSN nummer. De aanwezigheid van een (geverifieerd) BSN staat niet meer gelijk aan verzekeringsplicht Zvw (een persoon die in België woont en werkt en een strandhuis op Texel bezit, kan ook een BSN nummer hebben).
De Eerste Kamer heeft op 2 juli 2013 het wetsvoorstel basisregistratie personen aangenomen (Wet BRP). De Wet BRP is op 6 januari 2014 in werking getreden en vervangt de Wet gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (Wet GBA). De Basisregistratie Personen (BRP) omvat de Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens (GBA) en de Registratie Niet-Ingezetenen (RNI). De Registratie Niet Ingezetenen (RNI) registreert personen die niet in Nederland wonen, maar wel een relatie hebben met Nederlandse overheidsinstellingen. Iedereen die ingeschreven staat in de Basisregistratie Personen (BRP) krijgt een BSN nummer. De aanwezigheid van een (geverifieerd) BSN staat niet meer gelijk aan verzekeringsplicht Zvw (een persoon die in België woont en werkt en een strandhuis op Texel bezit, kan ook een BSN nummer hebben).
Betrokkene moet op de eerste plaats natuurlijk voldoen aan de reguliere voorwaarden voor verzekering. In geval van een niet-ingezetene is dat vooral het arbeid verrichten in Nederland (zie artikel 5 AWBZ i.c.m. art. 2 Zvw). Het BSN is immers niet de grond voor verzekering, het is slechts een administratief hulpmiddel.
− Borging actualiteit verzekeringsrecht en persoonskenmerken van alle bestaande Zvw-verzekerden, waarbij specifieke aandacht voor de volgende verhoogde risico’s:
@ -758,7 +758,7 @@ Deel B stelt regels aan zorgverzekeraars op het gebied van formele en materiële
#### 9.1. Inleiding
Per 1 januari 2013 is de ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’ in werking getreden. Het doel van deze regeling is het stellen van voorschriften aan de uitvoering van formele en materiële controles en het onderzoek naar zorgfraude door zorgverzekeraars.
Per 1 januari 2013 is de ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’ in werking getreden. Het doel van deze regeling is het stellen van voorschriften aan de uitvoering van formele en materiële controles en het onderzoek naar zorgfraude door zorgverzekeraars.
In dit hoofdstuk zijn de volgende normenkaders opgenomen:
@ -896,7 +896,7 @@ Voor de uitvoering van de materiële controles is een normenkader opgesteld, waa
| | Toetsingsaspect | Norm |
| --- | --- | --- |
| 1 | **Organisatie**: De zorgverzekeraar moet een toereikende organisatie hebben voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de materiële controles. | 1.1. De zorgverzekeraar beschikt over een administratiesysteem dat waarborgt dat de uitvoering van materiële controles en het onderzoek naar fraudesignalen adequaat wordt ondersteund. De zorgverzekeraar neemt op inzichtelijke wijze in zijn administratie op: – hoe hij zijn controle-activiteiten heeft uitgevoerd; – het onderwerp en object van de controle-activiteit; – wat de resultaten zijn van die controle-activiteiten; – wat voor gevolgen hij heeft gegeven aan de uitkomsten van de materiële controles (zie ook norm 4.4). 1.2. Betrokkenheid fraudecoördinator en afdeling zorginkoop bij opzet en evaluatie van de controles. 1.3. Controleteams met voldoende medische deskundigheid. *Voldoende medische deskundigheid houdt in dat een BIG-geregistreerde medewerker voldoende kennis moet hebben van de onderwerpen die beoordeeld worden. Deze medewerker wordt betrokken bij de opzet, uitvoering en evaluatie van materiële controle en dat de detailcontroles uit de materiële controles onder supervisie van een medisch adviseur plaatsvinden.* 1.4. Voldoende controlecapaciteit en capaciteit aan medisch adviseurs in relatie tot de uitgevoerde risicoanalyse. *De risicoanalyse dient leidend te zijn voor de benodigde capaciteit en niet de beschikbare capaciteit voor de risicoanalyse.* 1.5. Controleteams waarin voldoende functiescheiding aanwezig is tussen zorginkoop en de uitvoering van materiële controles bij zorgaanbieders. *Dit houdt in dat zorginkopers niet de controles uitvoeren bij de zorgaanbieders waarvoor zij de zorginkoop verzorgen. Tevens mag zorginkoop niet zelfstandig de vervolgacties naar aanleiding van de uitkomsten van materiële controles bepalen.* |
| 2 | **Controle-aanpak:** De zorgverzekeraar heeft een algemeen en specifiek controleplan vastgesteld op basis van risicoanalyse conform de Regeling zorgverzekering. | 2.1 Tijdigheid (jaarlijks voorafgaande aan de uitvoering van de controles) van het plan van aanpak voor de uitvoering van de materiële controles. 2.2 Het plan van aanpak is gebaseerd op de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 2010 nr. 10581 d.d. 8 juli 2010). Hierbij is onderscheid gemaakt tussen de algemene risicoanalyse/controleplan en de specifieke risicoanalyse(s)/controleplan(nen). 2.3 De zorgverzekeraar heeft het controledoel bepaald. Bij de bepaling van het controledoel houdt de zorgverzekeraar rekening met de gestelde betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidseis voor de financiële vereveningsopgaven. 2.4 De risicoanalyses voor de algemene en specifieke controleplannen zijn uitgevoerd met voldoende reikwijdte en diepgang. *De algemene risicoanalyse raakt alle zorgsoorten. De algemene en specifieke risicoanalyses moeten worden opgesteld met inbreng van deskundigheid uit de verschillende organisatieonderdelen, waaronder in ieder geval zorginkoop, formele en materiële controle, de medisch adviseurs en de coördinator fraudebestrijding, als ook op basis van signalen, praktijkvariatie en klachten.* 2.5 In het algemene en specifieke controleplan zijn de objecten van materiële controle en de in te zetten controlemiddelen opgenomen. *De NZa verwacht dat de zorgverzekeraar specifiek ingaat op de inzet van bestandsanalyses, benchmarking/spiegelinformatie/praktijkvariatie, datamining, cijferanalyse).* 2.6 Het specifieke controleplan besteedt in opzet aandacht aan de procedurele voorwaarden voor het uitvoeren van detailcontroles. Deze procedurele voorwaarden betreffen de bepalingen uit de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling zorgverzekering met in het bijzonder de bescherming van de persoonsgegevens. |
| 2 | **Controle-aanpak:** De zorgverzekeraar heeft een algemeen en specifiek controleplan vastgesteld op basis van risicoanalyse conform de Regeling zorgverzekering. | 2.1 Tijdigheid (jaarlijks voorafgaande aan de uitvoering van de controles) van het plan van aanpak voor de uitvoering van de materiële controles. 2.2 Het plan van aanpak is gebaseerd op de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 2010 nr. 10581 d.d. 8 juli 2010). Hierbij is onderscheid gemaakt tussen de algemene risicoanalyse/controleplan en de specifieke risicoanalyse(s)/controleplan(nen). 2.3 De zorgverzekeraar heeft het controledoel bepaald. Bij de bepaling van het controledoel houdt de zorgverzekeraar rekening met de gestelde betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidseis voor de financiële vereveningsopgaven. 2.4 De risicoanalyses voor de algemene en specifieke controleplannen zijn uitgevoerd met voldoende reikwijdte en diepgang. *De algemene risicoanalyse raakt alle zorgsoorten. De algemene en specifieke risicoanalyses moeten worden opgesteld met inbreng van deskundigheid uit de verschillende organisatieonderdelen, waaronder in ieder geval zorginkoop, formele en materiële controle, de medisch adviseurs en de coördinator fraudebestrijding, als ook op basis van signalen, praktijkvariatie en klachten.* 2.5 In het algemene en specifieke controleplan zijn de objecten van materiële controle en de in te zetten controlemiddelen opgenomen. *De NZa verwacht dat de zorgverzekeraar specifiek ingaat op de inzet van bestandsanalyses, benchmarking/spiegelinformatie/praktijkvariatie, datamining, cijferanalyse).* 2.6 Het specifieke controleplan besteedt in opzet aandacht aan de procedurele voorwaarden voor het uitvoeren van detailcontroles. Deze procedurele voorwaarden betreffen de bepalingen uit de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling zorgverzekering met in het bijzonder de bescherming van de persoonsgegevens. |
| 3 | **Uitvoering:** De zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het algemene en specifieke controleplan. | 3.1. De zorgverzekeraar heeft de uitvoering van de materiële controles gericht op de vraag of de gedeclareerde zorg is geleverd. 3.2. Bij de uitvoering van de materiële controles is gebruik gemaakt van de in de controleplannen beschreven controlemiddelen. 3.3. De zorgverzekeraar heeft de materiële controle tijdig en volledig uitgevoerd conform de algemene en specifieke controleplannen of heeft afwijkingen van het plan adequaat onderbouwd en gekwantificeerd. *Tijdigheid: het uitgangspunt is dat de materiële controles zo veel als mogelijk is over het jongste verantwoordingsjaar worden uitgevoerd.* 3.4. De zorgverzekeraar heeft om de daadwerkelijke levering van gedeclareerde zorg te beoordelen, voor zover nodig om de gestelde controledoelen te behalen, gebruik gemaakt van de instrumenten detailcontrole en/of enquête (gericht op risicogebieden). 3.5. Er is afgewogen of het controleplan aangepast moet worden en/of er aanvullende materiële controles uitgevoerd moeten worden. 3.6. De zorgverzekeraar heeft de zorgaanbieder geïnformeerd over de detailcontroles en voldaan aan de procedurele voorwaarden voor het uitvoeren van detailcontroles. Deze procedurele voorwaarden betreffen de bepalingen uit de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling zorgverzekering met in het bijzonder de bescherming van de persoonsgegevens. |
| 4 | **Vervolgacties en evaluatie:** De zorgverzekeraar neemt vervolgacties na constatering van onregelmatigheden en verricht een evaluatie van de uitgevoerde controles. | 4.1. De zorgverzekeraar heeft voor elke uitgevoerde materiële controle een foutenevaluatie opgesteld en indien noodzakelijk de (detail)controles uitgebreid. 4.2. De zorgverzekeraar heeft na constatering van onregelmatigheden een onderbouwde afweging gemaakt voor het instellen van vervolgacties. 4.3. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat alle door hem of door de accountant geconstateerde fouten tijdig worden gecorrigeerd en dat alle onzekerheden over de volledigheid en juistheid van de gegevens tijdig worden onderzocht en gekwantificeerd. 4.4. De zorgverzekeraar heeft op basis van de evaluatie van de bevindingen van de materiële controles zonodig maatregelen getroffen richting de zorgaanbieder. *Bijvoorbeeld een waarschuwing, terugvordering (op basis van extrapolatie van de bevindingen), stelselmatige controle en de resultaten daarvan inzichtelijk maken, uitsluiten van contracteren.* 4.5. De zorgverzekeraar heeft, op basis van de evaluatie en afhankelijk van de ernst van de bevindingen, zonodig maatregelen getroffen richting externe instanties. *Bijvoorbeeld het informeren van IGZ, het indienen van een klacht bij tuchtrechter, het inlichten van de NZa, het melden aan Extern Verwijzingsregister door de coördinator fraudebestrijding.* 4.6. De zorgverzekeraar heeft bij vermoeden van fraude de coördinator fraudebestrijding ingeschakeld voor het instellen van nader onderzoek. 4.7. De zorgverzekeraar heeft de conclusie getrokken en vastgelegd of het totaal aan controlebevindingen (materiële controles samen met de overige bevindingen) binnen de vastgestelde nauwkeurigheidseis voor de financiële opgaven blijft. (Nog) niet uitgevoerde controles worden hierbij aangemerkt als onzekerheid. Deze onzekerheid moet zo nauwkeurig mogelijk worden gekwantificeerd. De zorgverzekeraar is niet verplicht om zijn oordeel over de materiële controles statistisch te onderbouwen. Een kwalitatieve, in het dossier duidelijk vastgelegde onderbouwing ervan is ook mogelijk. |
| 5 | **Sturing en managementinformatie:** Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de controles. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd. | 5.1. Periodiek wordt managementinformatie gegenereerd met informatie over de voortgang, resultaten en vervolgacties van de controles. 5.2. Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de controles. 5.3. Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen/Raad van Toezicht over de uitvoering van de controles. |
@ -974,7 +974,7 @@ Fraudebeheersing is zeer nauw verwant met materiële controle. Zorgverzekeraars
Het wettelijk kader voor materiële controles en zorgfraude is in paragraaf 9.4 opgenomen. De Regeling controle en administratie zorgverzekeraars, Nadere Regel TH/NR 001 bevat specifieke bepalingen over onderzoek naar fraudesignalen.
Uitgangspunten (veldnormen) voor de bestrijding van zorgfraude zijn verder opgenomen in het ‘Protocol Zorgverzekeraars en Criminaliteit’ van het Verbond van Zorgverzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland. Voor de maatregelen na vaststellen van zorgfraude is het Sanctiebeleid van juli 2009 en als opvolger hiervan de Maatregelenrichtlijn van ZN van 7 oktober 2013 van belang. Hierin zijn de minimaal te nemen maatregelen bepaald bij vastgestelde fraude.
Uitgangspunten (veldnormen) voor de bestrijding van zorgfraude zijn verder opgenomen in het ‘Protocol Zorgverzekeraars en Criminaliteit’ van het Verbond van Zorgverzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland. Voor de maatregelen na vaststellen van zorgfraude is het Sanctiebeleid van juli 2009 en als opvolger hiervan de Maatregelenrichtlijn van ZN van 7 oktober 2013 van belang. Hierin zijn de minimaal te nemen maatregelen bepaald bij vastgestelde fraude.
##### 9.5.2. Normenkader