From 69191bb559d6d2ffa8ed304ebbbb9c578618987a Mon Sep 17 00:00:00 2001 From: Coornhert Date: Sat, 30 Sep 2017 12:00:00 +0000 Subject: [PATCH] 2017-09-30 | BWBR0018492 | Besluit zorgverzekering --- .../BWBR0018492/README.md | 56 +++++++++++-------- 1 file changed, 32 insertions(+), 24 deletions(-) diff --git a/amvb/besluit-zorgverzekering/BWBR0018492/README.md b/amvb/besluit-zorgverzekering/BWBR0018492/README.md index a4dcbf03d38..ece5f021582 100644 --- a/amvb/besluit-zorgverzekering/BWBR0018492/README.md +++ b/amvb/besluit-zorgverzekering/BWBR0018492/README.md @@ -28,20 +28,20 @@ e. *in-vitrofertilisatiepoging:* zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, in 4°. het een of meer keren implanteren van een of twee embryo's in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan; f. *vereveningsbijdrage:* de bijdrage, bedoeld in paragraaf 4.2 van de wet; g. *vereveningsjaar:* het kalenderjaar waarop een vereveningsbijdrage betrekking heeft; -h. *cluster van prestaties:* het cluster «variabele zorgkosten», het cluster «vaste zorgkosten», het cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg», of het cluster «langdurige geestelijke gezondheidszorg»; +h. *cluster van prestaties:* het cluster «variabele zorgkosten», het cluster «vaste zorgkosten», of het cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg»; i. *variabele zorgkosten:* de variabele kosten van in het kader van medisch-specialistische zorg verleend verblijf, verpleging en verzorging, met uitzondering van verblijf gepaard gaande met zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, alsmede de kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, kosten van zorg als bedoeld in artikel 2.10, eerste lid, dit alles voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt en de kosten van onder de dekking van een zorgverzekering vallende prestaties die niet als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt; j. *vaste zorgkosten:* bij ministeriële regeling aangewezen kosten van zorg die voor verzekeraars niet te beïnvloeden zijn of door onvoldoende gegevens in het kader van de risicoverevening niet normeerbaar zijn, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen; -k. *kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg:* de kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 365 dagen, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt; +k. vervallen; l. vervallen; m. *macro-deelbedrag:* een in de ministeriële regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, voor een cluster van prestaties genoemd bedrag dat ex ante over de zorgverzekeraars wordt verdeeld; n. *deelbedrag:* een bedrag dat een zorgverzekeraar voor een cluster van prestaties ontvangt; o. *leeftijd en geslacht:* vereveningscriteria op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld op grond van hun leeftijd en geslacht; p. *FKG’s:* farmaceutische kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden; q. *FKG’s psychische aandoeningen:* farmaceutische kostengroepen psychische aandoeningen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische psychische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden; -r. *DKG’s:* diagnose kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van de uitgevoerde diagnose behandeling combinaties; +r. *Primaire DKG’s:* primaire diagnose kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van de uitgevoerde diagnose behandeling combinaties; s. *AVI:* aard van het inkomen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de aard van hun inkomen en hun leeftijd; -t. *SES:* sociaaleconomische status, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het aantal personen op een adres, hun leeftijd en het inkomen per adres; -u. *PPA:* personen per adres, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van hun leeftijd en het aantal personen per adres; +t. *SES:* sociaaleconomische status, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van hun leeftijd en het inkomen per adres; +u. *PPA:* personen per adres, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld op basis van hun leeftijd en de aard van het huishouden; v. *regio:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de vier cijfers van de postcode van hun woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen met betrekking tot zorgaanbod, sociaaleconomische omstandigheden en gezondheid; w. *GGZ-regio:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de vier cijfers van de postcode van hun woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen met betrekking tot GGZ-zorgaanbod, sociaaleconomische omstandigheden en geestelijke gezondheid; x. vervallen; @@ -53,13 +53,14 @@ cc. *nacalculatie:* bijstelling van het deelbedrag op basis van het verschil tus dd. *HKG’s:* hulpmiddelenkostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen chronische aandoeningen op basis van het hulpmiddelengebruik in het verleden; ee. *DKG’s psychische aandoeningen:* diagnosekostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische psychische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van diagnose behandeling combinaties; ff. vervallen; -gg. *GSM:* generieke somatische morbiditeit, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van morbiditeit en hun leeftijd; +gg. vervallen; hh. *GGZ-MHK:* meerjarig hoge kosten in de GGZ, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de kosten van geestelijke gezondheidszorg die zij in de vijf jaar voorafgaande aan het vereveningsjaar hebben genoten worden ingedeeld in klassen van kosten in de GGZ; -ii. *kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg:* de kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van meer dan 365 doch niet meer dan 1095 dagen, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze alsnog tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt; +ii. *kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg:* de kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van niet meer dan 1.095 dagen, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt; jj. *FDG:* fysiotherapiediagnosegroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de fysiotherapiediagnose in het voorgaande jaar; kk. *VGG:* verpleging en verzorging gebruikersgroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het gebruik van verpleging en verzorging in het voorgaande jaar; -ll. *GGG:* geriatrische revalidatiezorg gebruikersgroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het gebruik van geriatrische revalidatiezorg in het voorgaande jaar; -mm. *IGG:* intramurale GGZ gebruikersgroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het gebruik van intramurale geestelijke gezondheidszorg in het voorgaande jaar. +ll. vervallen; +mm. *IGG:* intramurale GGZ gebruikersgroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het gebruik van intramurale geestelijke gezondheidszorg in het vereveningsjaar en de twee daaraan voorafgaande jaren; +nn. *Secundaire DKG’s:* secundaire diagnose kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van de uitgevoerde diagnose behandeling combinaties. ## Hoofdstuk 2. De inhoud van de zorgverzekering @@ -474,8 +475,7 @@ Het macro-prestatiebedrag is de som van de volgende macro-deelbedragen: a. het macro-deelbedrag variabele zorgkosten; b. het macro-deelbedrag vaste zorgkosten; -c. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg; -d. het macro-deelbedrag kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg. +c. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. **2.** Tot het macro-prestatiebedrag of de macro-deelbedragen behoren niet de kosten van zorg of andere verzekerde diensten die noodzakelijk zijn geworden ten gevolge van een terroristische handeling. @@ -495,7 +495,7 @@ Het Zorginstituut verdeelt de in artikel 3.1 genoemde macro-deelbedragen op de b ### Artikel 3.4 -**1.** Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag variabele zorgkosten aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, HKG’s, FKG’s, DKG’s, AVI, SES, MHK, regio, PPA, FDG, VGG, GGG en GSM. +**1.** Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag variabele zorgkosten aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, HKG’s, FKG’s, primaire DKG’s, secundaire DKG’s, AVI, SES, MHK, regio, PPA, FDG en VGG. **2.** Onze Minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten toe. @@ -519,15 +519,18 @@ Vervallen ### Artikel 3.7a -**1.** Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, DKG’s psychische aandoeningen, FKG’s psychische aandoeningen, AVI, SES, PPA, GGZ-regio, IGG en GGZ-MHK. - -**2.** Onze Minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten toe. - -**3.** De klassen, bedoeld in het eerste lid, en de gewichten, bedoeld in het tweede lid, worden jaarlijks bij ministeriële regeling bepaald. +Vervallen ### Artikel 3.8 -In afwijking van de artikelen 3.4, 3.6 en 3.7a worden verzekerden die in het buitenland wonen ingedeeld in de klassen «Geen FKG», «Geen FKG psychische aandoeningen», «Geen HKG», «Geen DKG», «Geen DKG psychische aandoeningen», «Geen FDG», «Geen VGG», «Geen GGG» respectievelijk «Geen IGG» en worden de bij deze klassen behorende gewichten voor deze verzekerden op bij ministeriële regeling bepaalde wijze door het Zorginstituut vastgesteld. +**1.** + +In afwijking van de artikelen 3.4 en 3.6 worden verzekerden die in het buitenland wonen: + +a. ingedeeld in de klassen «Geen FKG», «Geen FKG psychische aandoeningen», «Geen HKG», «Geen primaire DKG», «Geen secundaire DKG», «Geen DKG psychische aandoeningen», «Geen FDG» respectievelijk «Geen VGG»; +b. uitsluitend voor het vereveningsjaar 2018 ingedeeld in de klasse «Geen MHK». + +**2.** De bij de klassen, bedoeld in het eerste lid, behorende gewichten voor de verzekerden, bedoeld in het eerste lid, worden op bij ministeriële regeling bepaalde wijze door het Zorginstituut vastgesteld. ### Artikel 3.9 @@ -547,21 +550,26 @@ Het Zorginstituut sommeert de ingevolge de artikelen 3.3 tot en met 3.8 aan een ### Artikel 3.11 -**1.** Na het vereveningsjaar herberekent het Zorginstituut de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.6, en 3.7a, op de bij en krachtens dit artikel en de artikelen 3.12 tot en met 3.15 bepaalde wijze. +**1.** Na het vereveningsjaar herberekent het Zorginstituut de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4 en 3.6, op de bij en krachtens dit artikel en de artikelen 3.12 tot en met 3.14 bepaalde wijze. **2.** Met inachtneming van het bepaalde bij en krachtens de artikelen 3.13, 3.14 en 3.15, eerste lid, bepaalt het Zorginstituut de over het vereveningsjaar gerealiseerde kosten per cluster van prestaties voor alle zorgverzekeraars tezamen. **3.** Tot de gerealiseerde kosten behoren niet kosten waarvoor bijdragen als bedoeld in artikel 3.23 zijn verstrekt. -**4.** Het Zorginstituut corrigeert de geraamde kosten per cluster van prestaties voor het werkelijke aantal verzekerden in het vereveningsjaar en hun werkelijke verzekerdenkenmerken. +**4.** Het Zorginstituut corrigeert de geraamde kosten per cluster van prestaties voor het werkelijke aantal verzekerden in het vereveningsjaar, hun werkelijke verzekerdenkenmerken en de krachtens het vijfde lid herberekende gewichten. -**5.** Vervallen. +**5.** Bij ministeriële regeling worden ten behoeve van de herberekening, bedoeld in het eerste lid, regels gesteld over de wijze van vaststelling van de werkelijke verzekerdenkenmerken, bedoeld in het vierde lid en de herberekening van gewichten van klassen van de in paragraaf 1.2 van dit hoofdstuk genoemde criteria. **6.** Bij ministeriële regeling wordt bepaald in welke mate een verzekerde die niet gedurende het gehele vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd is of die gedurende het vereveningsjaar bij meerdere zorgverzekeraars tegelijk verzekerd is, voor de vaststelling van de vereveningsbijdrage meetelt. ### Artikel 3.12 -**1.** Ten behoeve van de herberekening, bedoeld in artikel 3.11, eerste lid, vermenigvuldigt het Zorginstituut allereerst de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.6 en 3.7a, uitgaande van het werkelijk verzekerdenaantallen en hun werkelijke verzekerdenkenmerken per zorgverzekeraar, met een factor gelijk aan het quotiënt van de gerealiseerde kosten, bedoeld in artikel 3.11, tweede lid, en de gecorrigeerde geraamde kosten, bedoeld artikel 3.11, vierde lid, van het bij het deelbedrag behorende cluster van prestaties. +**1.** + +Ten behoeve van de herberekening, bedoeld in artikel 3.11, eerste lid: + +a. corrigeert het Zorginstituut de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4 en 3.6, voor het werkelijke aantal verzekerden van de zorgverzekeraar, hun werkelijke verzekerdenkenmerken en de herberekende gewichten toegekend aan klassen van toepasselijke criteria, en +b. vermenigvuldigt het Zorginstituut vervolgens ieder gecorrigeerd deelbedrag met een factor gelijk aan het quotiënt van de gerealiseerde kosten, bedoeld in artikel 3.11, tweede lid, en de gecorrigeerde geraamde kosten, bedoeld in artikel 3.11, vierde lid, van het bij het deelbedrag behorende cluster van prestaties. **2.** @@ -575,7 +583,7 @@ c. het Zorginstituut vermenigvuldigt voor iedere zorgverzekeraar de onder b verk ### Artikel 3.13 -Voor zover deze onder een zorgverzekering worden gedekt, deelt het Zorginstituut bij ministeriële regeling te bepalen soorten kosten van zorg en overige diensten die niet zonder meer aan een bepaalde kostencategorie kunnen worden toegedeeld, overeenkomstig een bij die regeling te bepalen verdeelsleutel toe aan de variabele zorgkosten, de vaste zorgkosten, de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidzorg of de kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg. +Voor zover deze onder een zorgverzekering worden gedekt, deelt het Zorginstituut bij ministeriële regeling te bepalen soorten kosten van zorg en overige diensten die niet zonder meer aan een bepaalde kostencategorie kunnen worden toegedeeld, overeenkomstig een bij die regeling te bepalen verdeelsleutel toe aan de variabele zorgkosten, de vaste zorgkosten of de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. ### Artikel 3.14 @@ -595,7 +603,7 @@ Vervallen ### Artikel 3.18 -Het Zorginstituut sommeert de ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedragen voor de clusters «variabele zorgkosten», «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» en «langdurige geestelijke gezondheidszorg» en het op grond van artikel 3.15 berekende nieuwe deelbedrag tot één normatief bedrag per zorgverzekeraar. +Het Zorginstituut sommeert de ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedragen voor de clusters «variabele zorgkosten» en «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» en het op grond van artikel 3.15 berekende nieuwe deelbedrag tot één normatief bedrag per zorgverzekeraar. ### Artikel 3.19