2021-07-23 | BWBR0018492 | Besluit zorgverzekering

amvb/besluit-zorgverzekering/BWBR0018492/README.md

@@ -28,7 +28,7 @@ e. *in-vitrofertilisatiepoging:* zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, in
 4°. het een of meer keren implanteren van een of twee embryo's in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan;
 f. *vereveningsbijdrage:* de bijdrage, bedoeld in paragraaf 4.2 van de wet;
 g. *vereveningsjaar:* het kalenderjaar waarop een vereveningsbijdrage betrekking heeft;
-h. *cluster van prestaties:* het cluster «variabele zorgkosten», het cluster «vaste zorgkosten», of het cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg»;
+h. *cluster van prestaties:* het cluster «variabele zorgkosten», het cluster «vaste zorgkosten», of het cluster «kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg»;
 i. *variabele zorgkosten:* de variabele kosten van in het kader van medisch-specialistische zorg verleend verblijf, verpleging en verzorging, met uitzondering van verblijf gepaard gaande met zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, alsmede de kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, kosten van zorg als bedoeld in artikel 2.10, dit alles voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt en de kosten van onder de dekking van een zorgverzekering vallende prestaties die niet als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt;
 j. *vaste zorgkosten:* bij ministeriële regeling aangewezen kosten van zorg die voor verzekeraars niet te beïnvloeden zijn of door onvoldoende gegevens in het kader van de risicoverevening niet normeerbaar zijn, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen;
 k. vervallen;
@@ -38,7 +38,7 @@ n. *deelbedrag:* een bedrag dat een zorgverzekeraar voor een cluster van prestat
 o. *leeftijd en geslacht:* vereveningscriteria op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld op grond van hun leeftijd en geslacht;
 p. *FKG’s:* farmaceutische kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden;
 q. *FKG’s psychische aandoeningen:* farmaceutische kostengroepen psychische aandoeningen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische psychische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden;
-r. *Primaire DKG’s:* primaire diagnose kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van de uitgevoerde diagnose behandeling combinaties in het verleden;
+r. *DKG’s:* diagnosekostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van uitgevoerde diagnose behandeling combinaties in het verleden;
 s. *AVI:* aard van het inkomen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de aard van hun inkomen en hun leeftijd;
 t. *SES:* sociaaleconomische status, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van hun leeftijd en het inkomen per adres;
 u. *PPA:* personen per adres, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld op basis van hun leeftijd en de aard van het huishouden;
@@ -50,7 +50,7 @@ z. *MHK:* meerjarig hoge kosten, een vereveningscriterium op grond waarvan verze
 aa. *nominale rekenpremie:* een bij de berekening van de vereveningsbijdrage in aanmerking te nemen bedrag, ter hoogte van de door Onze Minister geraamde premie die een zorgverzekeraar op jaarbasis bij een premieplichtige verzekerde voor verzekerde prestaties in rekening brengt;
 bb. *geraamde kosten:* de bij de ministeriële regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, bepaalde macro-deelbedragen, vermeerderd of verminderd met na vaststelling van deze deelbedragen maar voor 1 januari van het vereveningsjaar geraamde, bij ministeriële regeling te bepalen kosten die het gevolg zijn van wijzigingen in de over het vereveningsjaar op grond van een zorgverzekering te verzekeren prestaties waarmee bij het opstellen van de ministeriële regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, nog geen rekening kon worden gehouden;
 cc. *nacalculatie:* bijstelling van het deelbedrag op basis van het verschil tussen gerealiseerde kosten en het herberekende deelbedrag per zorgverzekeraar, per onderscheiden cluster van prestaties;
-dd. *HKG’s:* hulpmiddelenkostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen chronische aandoeningen op basis van het hulpmiddelengebruik in het verleden;
+dd. *HKG’s:* hulpmiddelenkostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen van hulpmiddelengebruik op basis van gebruik in het verleden;
 ee. *DKG’s psychische aandoeningen:* diagnosekostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische psychische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van diagnose behandeling combinaties in het verleden;
 ff. vervallen;
 gg. vervallen;
@@ -58,9 +58,7 @@ hh. *GGZ-MHK:* meerjarig hoge kosten in de GGZ, een vereveningscriterium op gron
 ii. *kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg:* de kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van niet meer dan 1.095 dagen, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt;
 jj. *FDG:* fysiotherapiediagnosegroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de fysiotherapiediagnose in het verleden;
 kk. *MVV:* meerjarig hoge kosten van verpleging en verzorging, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de kosten van verpleging en verzorging, die zij in het verleden hebben genoten, worden ingedeeld in klassen van kosten van verpleging en verzorging;
-ll. *hogekostencompensatie:* verevening van een percentage van hoge kosten van verzekerden boven een bepaalde drempel;
-mm. vervallen;
-nn. *Secundaire DKG’s:* secundaire diagnose kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van de uitgevoerde diagnose behandeling combinaties in het verleden.
+ll. *hogekostencompensatie:* verevening van een percentage van hoge kosten van verzekerden boven een bepaalde drempel.
 
 ## Hoofdstuk 2. De inhoud van de zorgverzekering
 
@@ -548,7 +546,7 @@ Het Zorginstituut verdeelt de in artikel 3.1 genoemde macro-deelbedragen op de b
 
 ### Artikel 3.4
 
-**1.** Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag variabele zorgkosten aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, HKG’s, FKG’s, primaire DKG’s, secundaire DKG’s, AVI, SES, MHK, regio, PPA, FDG en MVV.
+**1.** Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag variabele zorgkosten aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, HKG’s, FKG’s, DKG’s, AVI, SES, MHK, regio, PPA, FDG en MVV.
 
 **2.** Onze Minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten toe.
 
@@ -580,7 +578,7 @@ Vervallen
 
 In afwijking van de artikelen 3.4 en 3.6 worden verzekerden die in het buitenland wonen:
 
-a. ingedeeld in de klassen «Geen FKG», «Geen FKG psychische aandoeningen», «Geen HKG», «Geen primaire DKG», «Geen secundaire DKG», «Geen DKG psychische aandoeningen», «Geen FDG»;
+a. ingedeeld in de klassen «Geen FKG», «Geen FKG psychische aandoeningen», «Geen HKG», «Geen DKG», «Geen DKG psychische aandoeningen», «Geen FDG»;
 b. niet ingedeeld bij de criteria regio, GGZ-regio, SES en PPA.
 
 **2.** De bij de klassen, bedoeld in het eerste lid, behorende gewichten voor de verzekerden, bedoeld in het eerste lid, worden op bij ministeriële regeling bepaalde wijze door het Zorginstituut vastgesteld.
@@ -607,7 +605,7 @@ Het Zorginstituut kan het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.9, en de toege
 
 ### Artikel 3.11
 
-**1.** Na het vereveningsjaar herberekent het Zorginstituut de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4 en 3.6, op de bij en krachtens dit artikel en de artikelen 3.12 tot en met 3.14 bepaalde wijze.
+**1.** Na het vereveningsjaar herberekent het Zorginstituut de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4 en 3.6, op de bij en krachtens dit artikel en de artikelen 3.12 tot en met 3.14, en voor wat betreft het vereveningsjaar 2021 de artikelen 3.12 tot en met 3.14 en 3.16, bepaalde wijze.
 
 **2.** Met inachtneming van het bepaalde bij en krachtens de artikelen 3.13, 3.14 en 3.15, eerste lid, bepaalt het Zorginstituut de over het vereveningsjaar gerealiseerde kosten per cluster van prestaties voor alle zorgverzekeraars tezamen.
 
@@ -615,9 +613,10 @@ Het Zorginstituut kan het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.9, en de toege
 
 Tot de gerealiseerde kosten behoren niet:
 
-a. de als zodanig bij ministeriële regeling aangewezen voor rekening van de verzekerden gekomen kosten;
-b. de als zodanig bij ministeriële regeling aangewezen rentekosten; en
-c. kosten waarvoor bijdragen als bedoeld in artikel 3.23 zijn verstrekt.
+a. kosten ten gevolge van een catastrofe als bedoeld in artikel 33, eerste lid, onderdeel a, van de wet, in het catastrofejaar, bedoeld in artikel 33, eerste lid, onderdeel b van de wet en het daaropvolgende kalenderjaar, anders dan toeslagen voor onderdekking van doorlopende kosten als gevolg van die catastrofe;
+b. kosten waarvoor bijdragen als bedoeld in artikel 3.23 zijn verstrekt;
+c. de als zodanig bij ministeriële regeling aangewezen voor rekening van de verzekerden gekomen kosten; en
+d. de als zodanig bij ministeriële regeling aangewezen rentekosten.
 
 **4.** Het Zorginstituut corrigeert de geraamde kosten per cluster van prestaties voor het werkelijke aantal verzekerden in het vereveningsjaar, hun werkelijke verzekerdenkenmerken en de krachtens het vijfde lid bepaalde gewichten.
 
@@ -642,7 +641,14 @@ a. het Zorginstituut berekent het verschil tussen de gerealiseerde kosten, bedoe
 b. het Zorginstituut deelt de onder a verkregen uitkomst door het totaal aantal in het vereveningsjaar ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is;
 c. het Zorginstituut vermenigvuldigt voor iedere zorgverzekeraar de onder b verkregen uitkomst met het aantal in het vereveningsjaar bij die verzekeraar ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is.
 
-**3.** Indien in andere artikelen of artikelleden van dit hoofdstuk de clausule «het herberekende deelbedrag» voor een in die artikelen of artikelleden genoemd cluster van prestaties wordt gebruikt, wordt daarmee bedoeld het op grond van het eerste en tweede lid voor het desbetreffende cluster van prestaties berekende bedrag.
+**3.**
+
+Het Zorginstituut vermindert voor de vaststelling van de vereveningsbijdrage over het vereveningsjaar 2021, in afwijking van het tweede lid, ieder op grond van het eerste lid voor een zorgverzekeraar berekend deelbedrag met een bedrag dat het als volgt berekent:
+
+a. het Zorginstituut berekent het verschil tussen de gerealiseerde kosten, bedoeld in artikel 3.11, tweede lid, en de gecorrigeerde geraamde kosten, bedoeld in artikel 3.11, vierde lid, over het vereveningsjaar 2021, voor het met het deelbedrag overeenkomende cluster van prestaties;
+b. het Zorginstituut vermenigvuldigt de onder a verkregen uitkomst met 0,15;
+c. het Zorginstituut deelt de onder b verkregen uitkomst door het totaal aantal in het vereveningsjaar 2021 ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is;
+d. het Zorginstituut vermenigvuldigt voor iedere zorgverzekeraar de onder c verkregen uitkomst met het aantal in het vereveningsjaar 2021 bij die verzekeraar ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is.
 
 ### Artikel 3.12a
 
@@ -650,9 +656,11 @@ c. het Zorginstituut vermenigvuldigt voor iedere zorgverzekeraar de onder b verk
 
 **2.** De hogekostencompensatie betreft een bij regeling, bedoeld in het eerste lid, vastgesteld percentage van de gerealiseerde kosten van de verzekerde die de daarvoor op grond van die regeling geldende drempelwaarde, te boven gaan.
 
-**3.** Het Zorginstituut verlaagt de op grond van artikel 3.12 herberekende deelbedragen voor het cluster «kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» op een bij de ministeriële regeling, bedoeld in het eerste lid, bepaalde wijze, ter bekostiging van de toe te passen hogekostencompensatie.
+**3.** De gerealiseerde kosten van een verzekerde in verband met een catastrofe als bedoeld in artikel 33, eerste lid, onderdeel a, van de wet in een catastrofejaar als bedoeld in onderdeel b van dat lid en het daaropvolgende kalenderjaar blijven bij de toepassing door het Zorginstituut van hogekostencompensatie buiten aanmerking.
 
-**4.** Het Zorginstituut past vervolgens de hogekostencompensatie toe op de op grond van artikel 3.12 herberekende deelbedragen voor het cluster «kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» op een bij de ministeriële regeling, bedoeld in het eerste lid, bepaalde wijze.
+**4.** Het Zorginstituut verlaagt het na toepassing van artikel 3.12 resulterende deelbedrag voor het cluster «kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» op een bij de ministeriële regeling, bedoeld in het eerste lid, bepaalde wijze, ter bekostiging van de toe te passen hogekostencompensatie.
+
+**5.** Het Zorginstituut past vervolgens de hogekostencompensatie toe op het na toepassing van artikel 3.12 resulterende deelbedrag voor het cluster «kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» op een bij de ministeriële regeling, bedoeld in het eerste lid, bepaalde wijze.
 
 ### Artikel 3.13
 
@@ -680,9 +688,7 @@ Vervallen
 
 ### Artikel 3.18
 
-**1.** Het Zorginstituut sommeert de ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedragen voor de clusters «variabele zorgkosten» en «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» en het op grond van artikel 3.15 berekende nieuwe deelbedrag tot één normatief bedrag per zorgverzekeraar.
-
-**2.** Het Zorginstituut sommeert bij toepassing van artikel 3.12a, in afwijking van het eerste lid, het ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedrag voor het cluster «variabele zorgkosten», het na toepassing van artikel 3.12a resulterende deelbedrag voor het cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg en het op grond van artikel 3.15 berekende nieuwe deelbedrag tot één normatief bedrag per zorgverzekeraar.
+Het Zorginstituut sommeert de herberekende deelbedragen, bedoeld in artikel 3.11, eerste lid, voor de clusters «variabele zorgkosten» en «kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» en het op grond van artikel 3.15 berekende nieuwe deelbedrag tot één normatief bedrag per zorgverzekeraar.
 
 ### Artikel 3.19
 
@@ -690,9 +696,23 @@ Vervallen
 
 **2.** De berekening van de naar gerealiseerde verzekerdenaantallen berekende opbrengst van de nominale rekenpremie en van de naar gerealiseerde verzekerdenaantallen genormeerde opbrengst van het verplicht eigen risico, vindt plaats op een bij ministeriële regeling te bepalen wijze.
 
-**3.** Het Zorginstituut stelt de vereveningsbijdrage vast op de uitkomst van de berekening, bedoeld in het eerste lid.
+**3.**
 
-**4.** Het Zorginstituut deelt aan de zorgverzekeraar het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.18, en de vastgestelde vereveningsbijdrage, bedoeld in het derde lid, mee en geeft hierbij aan welke bedragen, bedoeld in het eerste lid, bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage zijn betrokken.
+De berekening van de voor de zorgverzekeraar naar gerealiseerde verzekerdenaantallen genormeerde opbrengst van het verplicht eigen risico over het vereveningsjaar 2021, vindt, in afwijking van het tweede lid, op de volgende wijze plaats:
+
+a. het Zorginstituut vermenigvuldigt de uitkomst voor het verplicht eigen risico van de berekening, bedoeld in het tweede lid, voor de zorgverzekeraar over het vereveningsjaar 2021, met het quotiënt van de gesommeerde door de zorgverzekeraars gerealiseerde opbrengsten van het verplicht eigen risico en van de gesommeerde uitkomsten voor het verplicht eigen risico, van de berekening, bedoeld in het tweede lid, voor de zorgverzekeraars;
+b. het Zorginstituut vermindert de onder a verkregen uitkomst met een bedrag dat het als volgt berekent:
+
+1°. het Zorginstituut bepaalt het verschil tussen de gesommeerde door de zorgverzekeraars over het vereveningsjaar gerealiseerde opbrengsten van het verplicht eigen risico en van de gesommeerde uitkomsten voor het verplicht eigen risico, van de berekening, bedoeld in het tweede lid, voor de zorgverzekeraars;
+2°. het Zorginstituut vermenigvuldigt de onder 1° verkregen uitkomst met 0,15;
+3°. het Zorginstituut deelt de onder 2° verkregen uitkomst door het totale aantal in het vereveningsjaar ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is;
+4°. het Zorginstituut vermenigvuldigt de onder 3° verkregen uitkomst met het aantal in het vereveningsjaar bij die verzekeraar ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder, waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is.
+
+**4.** Het Zorginstituut laat de gerealiseerde opbrengsten van het verplicht eigen risico ten gevolge van een catastrofe als bedoeld in artikel 33, eerste lid, onderdeel a, van de wet over het vereveningsjaar 2021, buiten beschouwing.
+
+**5.** Het Zorginstituut stelt de vereveningsbijdrage vast op de uitkomst van de berekening, bedoeld in het eerste lid.
+
+**6.** Het Zorginstituut deelt aan de zorgverzekeraar het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.18, en de vastgestelde vereveningsbijdrage, bedoeld in het vijfde lid, mee en geeft hierbij aan welke bedragen, bedoeld in het eerste lid, bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage zijn betrokken.
 
 #### Paragraaf 1.4. Nadere bepalingen met betrekking tot
 
@@ -702,7 +722,9 @@ Vervallen
 
 **2.** Het Zorginstituut kan bij een voorlopige vaststelling als bedoeld in het eerste lid de nacalculatie, bedoeld in artikel 3.15, achterwege laten.
 
-**3.** Artikel 3.19, vierde lid, is van overeenkomstige toepassing.
+**3.** Het Zorginstituut past bij een voorlopige vaststelling als bedoeld in het eerste lid indien dat instituut de hogekostencompensatie, bedoeld in artikel 3.12a, achterwege heeft gelaten, in afwijking van artikel 3.16, dat artikel toe op het verschil tussen enerzijds het na toepassing van artikel 3.12 resulterende deelbedrag voor het cluster «kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg», en anderzijds de gerealiseerde kosten voor dat cluster.
+
+**4.** Artikel 3.19, zesde lid, is van overeenkomstige toepassing.
 
 ### Artikel 3.21
 
@@ -726,10 +748,6 @@ Vervallen
 
 **3.** Bij ministeriële regeling wordt de wijze waarop het Zorginstituut de bijdrage, bedoeld in het eerste lid vaststelt, geregeld.
 
-### Artikel 3.24
-
-Vervallen
-
 #### Paragraaf 1.6. Nadere regels voor de vaststelling van de extra bijdrage in verband met een catastrofe
 
 ### Artikel 3.24