2015-08-04 | BWBR0036910 | Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2016
This commit is contained in:
parent
fe3da09a78
commit
ac25b7fff4
1 changed files with 42 additions and 42 deletions
|
|
@ -104,46 +104,46 @@ Onderstaand het aanleverschema van de verantwoordingen die naar de NZa en het Zo
|
|||
| | | Wanneer in 2016 | Aan wie |
|
||||
| --- | --- | --- | --- |
|
||||
| **Hogekostencompensatie (HKC) ** | | | |
|
||||
| 1. | het elektronische bestand HKC GGZ 18+ 2012 | 1 mei | Zorginstituut |
|
||||
| 2. | de papieren opgave HKC GGZ 18+ 2012, inclusief papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport | 1 mei | NZa |
|
||||
| 3. | het elektronische bestand HKC GGZ 18+ 2013 | 1 mei | Zorginstituut |
|
||||
| 4. | de papieren opgave HKC GGZ 18+ 2013, inclusief papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport | 1 mei | NZa |
|
||||
| 1. | het elektronische bestand HKC GGZ 18+ 2012 | 1 mei | Zorginstituut |
|
||||
| 2. | de papieren opgave HKC GGZ 18+ 2012, inclusief papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport | 1 mei | NZa |
|
||||
| 3. | het elektronische bestand HKC GGZ 18+ 2013 | 1 mei | Zorginstituut |
|
||||
| 4. | de papieren opgave HKC GGZ 18+ 2013, inclusief papieren bestuursverklaring en papieren assurance-rapport | 1 mei | NZa |
|
||||
| **Jaarstaat Zorgverzekeringswet, onderdeel A ** | | | |
|
||||
| 5. | het elektronische bestand jaarstaat Zvw 2015, onderdeel A en C | 1 mei | Zorginstituut |
|
||||
| 6. | de papieren jaarstaat Zvw 2015, onderdeel A, inclusief papieren bestuursverklaring en papieren controleverklaring | 1 mei | NZa |
|
||||
| 5. | het elektronische bestand jaarstaat Zvw 2015, onderdeel A en C | 1 mei | Zorginstituut |
|
||||
| 6. | de papieren jaarstaat Zvw 2015, onderdeel A, inclusief papieren bestuursverklaring en papieren controleverklaring | 1 mei | NZa |
|
||||
| **Kosten per verzekerde ** | | | |
|
||||
| 7. | het elektronische bestand kosten per verzekerde 2012 | 1 mei | Zorginstituut |
|
||||
| 8. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport kosten per verzekerde 2012 | 1 mei | NZa |
|
||||
| 9. | het elektronische bestand kosten per verzekerde 2013 | 1 mei | Zorginstituut |
|
||||
| 10. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport kosten per verzekerde 2013 | 1 mei | NZa |
|
||||
| 7. | het elektronische bestand kosten per verzekerde 2012 | 1 mei | Zorginstituut |
|
||||
| 8. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport kosten per verzekerde 2012 | 1 mei | NZa |
|
||||
| 9. | het elektronische bestand kosten per verzekerde 2013 | 1 mei | Zorginstituut |
|
||||
| 10. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport kosten per verzekerde 2013 | 1 mei | NZa |
|
||||
| **DBC-gegevens somatisch, DBC gegevens GGZ, farmaciegegevens, gegevens voor de opbrengstverrekening en bestand hulpmiddelengegevens** | | | |
|
||||
| 11. | het elektronische bestand farmaciegegevens 2015 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 12. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van de farmaciegegevens 2015 | 1 juni | NZa |
|
||||
| 13. | het elektronische bestand DBC-gegevens somatisch 2014 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 14. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport DBC-gegevens somatisch 2014 | 1 juni | NZa |
|
||||
| 15. | het elektronische bestand DBC-gegevens GGZ 2013 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 16. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport DBC-gegevens GGZ 2013 | 1 juni | NZa |
|
||||
| 17. | het elektronische bestand DBC-gegevens GGZ 2014 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 18. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport DBC-gegevens GGZ 2014 | 1 juni | NZa |
|
||||
| 11. | het elektronische bestand farmaciegegevens 2015 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 12. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport van de farmaciegegevens 2015 | 1 juni | NZa |
|
||||
| 13. | het elektronische bestand DBC-gegevens somatisch 2014 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 14. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport DBC-gegevens somatisch 2014 | 1 juni | NZa |
|
||||
| 15. | het elektronische bestand DBC-gegevens GGZ 2013 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 16. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport DBC-gegevens GGZ 2013 | 1 juni | NZa |
|
||||
| 17. | het elektronische bestand DBC-gegevens GGZ 2014 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 18. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport DBC-gegevens GGZ 2014 | 1 juni | NZa |
|
||||
| 19. | het elektronische bestand gegevens 2013 voor de opbrengstverrekening (GGZ) | Nog niet bekend^1 | Zorginstituut |
|
||||
| 20. | de papieren opgave gegevens 2013 voor de opbrengstverrekening (GGZ), inclusief de bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport | Nog niet bekend^1 | NZa |
|
||||
| 19. | het elektronische bestand gegevens 2014 voor de opbrengstverrekening | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 20. | de papieren opgave gegevens 2014 voor de opbrengstverrekening, inclusief papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport | 1 juni | NZa |
|
||||
| 21. | het elektronische bestand hulpmiddelengegevens 2015 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 22. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport hulpmiddelengegevens 2015 | 1 juni | NZa |
|
||||
| 23. | het elektronische bestand add-ons geneesmiddelengegevens 2014 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 24. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport add-ons geneesmiddelengegevens 2014 | 1 juni | NZa |
|
||||
| 19. | het elektronische bestand gegevens 2014 voor de opbrengstverrekening | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 20. | de papieren opgave gegevens 2014 voor de opbrengstverrekening, inclusief papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport | 1 juni | NZa |
|
||||
| 21. | het elektronische bestand hulpmiddelengegevens 2015 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 22. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport hulpmiddelengegevens 2015 | 1 juni | NZa |
|
||||
| 23. | het elektronische bestand add-ons geneesmiddelengegevens 2014 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 24. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport add-ons geneesmiddelengegevens 2014 | 1 juni | NZa |
|
||||
| **Opgave verzekerde periode en persoonskenmerken en opgave persoonskenmerken** | | | |
|
||||
| 25. | het elektronische bestand persoonskenmerken 1 mei 2016 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 26. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport persoonskenmerken 1 mei 2016 | 1 juni | NZa |
|
||||
| 27. | de elektronische bestanden verzekerde periode en persoonskenmerken 2015 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 28. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport verzekerde periode en persoonskenmerken 2015 | 1 juni | NZa |
|
||||
| 25. | het elektronische bestand persoonskenmerken 1 mei 2016 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 26. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport persoonskenmerken 1 mei 2016 | 1 juni | NZa |
|
||||
| 27. | de elektronische bestanden verzekerde periode en persoonskenmerken 2015 | 1 juni | Zorginstituut |
|
||||
| 28. | de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport verzekerde periode en persoonskenmerken 2015 | 1 juni | NZa |
|
||||
| **Uitvoeringsverslag** | | | |
|
||||
| 29. | het papieren Uitvoeringsverslag Zvw 2015 en het bijbehorende papieren rapport van feitelijke bevindingen | 1 juli (voorkeur voor 1 juni^2) | NZa |
|
||||
| 29. | het papieren Uitvoeringsverslag Zvw 2015 en het bijbehorende papieren rapport van feitelijke bevindingen | 1 juli (voorkeur voor 1 juni^2) | NZa |
|
||||
|
||||
^1 Deze datum zal nader bekend worden gemaakt.
|
||||
|
||||
^2 Het heeft de voorkeur van de NZa dat het uitvoeringsverslag voor 1 juni wordt aangeleverd. De wettelijke uiterlijke aanleverdatum is voor 1 juli.
|
||||
^2 Het heeft de voorkeur van de NZa dat het uitvoeringsverslag voor 1 juni wordt aangeleverd. De wettelijke uiterlijke aanleverdatum is voor 1 juli.
|
||||
|
||||
Bron: NZa/Zorginstituut
|
||||
|
||||
|
|
@ -333,7 +333,7 @@ Voor vragen over de verantwoordings- en inrichtingsvoorschriften kunt u contact
|
|||
|
||||
### 1.13. Mededeling in Staatscourant
|
||||
|
||||
De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 21 juli 2015 dit protocol vastgesteld. Het protocol treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant, waarin dit protocol is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2015. U kunt dit protocol raadplegen op http://www.nza.nl/publicaties/Protocollen/.
|
||||
De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 21 juli 2015 dit protocol vastgesteld. Het protocol treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant, waarin dit protocol is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2015. U kunt dit protocol raadplegen op http://www.nza.nl/publicaties/Protocollen/.
|
||||
|
||||
## A. – WERKZAAMHEDEN ACCOUNTANT
|
||||
|
||||
|
|
@ -358,7 +358,7 @@ e. Add-ons geneesmiddelengegevens 2014
|
|||
|
||||
#### 2.1. Inleiding
|
||||
|
||||
Per 1 januari 2013 is de ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’ (TH/NR-001) in werking getreden. Het doel van deze Regeling is het stellen van nadere voorschriften aan de uitvoering van formele en materiële controles en het onderzoeken van signalen van fraude door zorgverzekeraars. Deze Regeling heeft invloed op meerdere verantwoordingsdocumenten welke in dit protocol behandeld worden. Mede op basis van deze Regeling is in dit protocol dit hoofdstuk opgenomen met toetsingspunten voor de controles op declaratiestromen die van invloed zijn op de financiële verantwoordingen.
|
||||
Per 1 januari 2013 is de ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’ (TH/NR-001) in werking getreden. Het doel van deze Regeling is het stellen van nadere voorschriften aan de uitvoering van formele en materiële controles en het onderzoeken van signalen van fraude door zorgverzekeraars. Deze Regeling heeft invloed op meerdere verantwoordingsdocumenten welke in dit protocol behandeld worden. Mede op basis van deze Regeling is in dit protocol dit hoofdstuk opgenomen met toetsingspunten voor de controles op declaratiestromen die van invloed zijn op de financiële verantwoordingen.
|
||||
|
||||
De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt: paragraaf 2.2 behandelt de toetsingspunten voor de formele controles en de materiële controles (gericht op feitelijke levering) en paragraaf 2.3 de toetsingspunten voor gepast gebruik en fraudeonderzoek.
|
||||
|
||||
|
|
@ -624,18 +624,18 @@ Voor het onderzoek van de accountant naar de opgaven van de HKC betrekt de accou
|
|||
– de NZa heeft het standpunt dat de controle niet beperkt kan blijven tot de beoordeling van de *opzet* van query’s en de selectiemethode. Uitkomstgerichte controles, zoals cijferbeoordeling/verbandscontroles, deelwaarnemingen en plausibiliteitcontroles blijven volgens de NZa noodzakelijk; Aanbevolen wordt om in ieder geval uitkomstgerichte deelwaarnemingen per ‘rekenregel’ uit te voeren;
|
||||
– de plausibiliteit van de kosten van prestaties van verzekerden met de hoogste kosten.
|
||||
|
||||
Voor het onderzoek van de accountant naar deze opgave betrekt de accountant de specifieke communicatie van het Zorginstituut hierover. Zoals uit de instructies van het Zorginstituut blijkt is het afsluitmoment voor de aan te leveren schade 31 december 2014. Dit betekent dat ontvangen declaraties na dat moment niet betrokken worden in de opgave. De opgave HKC 2012 is eerder per 1 mei 2015 aangeleverd zónder accountantsproduct. De expliciete instructie van het Zorginstituut is dat de opgave mét accountantsproduct, die uiterlijk 1 mei 2016 aangeleverd moet worden, naar de stand per 1 mei 2015 opgesteld moet worden, met uitzondering van de aanpassing van de verrekenpercentages.
|
||||
Voor het onderzoek van de accountant naar deze opgave betrekt de accountant de specifieke communicatie van het Zorginstituut hierover. Zoals uit de instructies van het Zorginstituut blijkt is het afsluitmoment voor de aan te leveren schade 31 december 2014. Dit betekent dat ontvangen declaraties na dat moment niet betrokken worden in de opgave. De opgave HKC 2012 is eerder per 1 mei 2015 aangeleverd zónder accountantsproduct. De expliciete instructie van het Zorginstituut is dat de opgave mét accountantsproduct, die uiterlijk 1 mei 2016 aangeleverd moet worden, naar de stand per 1 mei 2015 opgesteld moet worden, met uitzondering van de aanpassing van de verrekenpercentages.
|
||||
|
||||
Dit betekent het volgende voor de aandachtspunten voor het accountantsonderzoek:
|
||||
|
||||
– In de opgave zijn de definitieve verrekenpercentages gebruikt.
|
||||
– Samenstellingsfouten, zoals onjuiste toepassing van query’s, verkeerde coderingen/rubriceringen moeten zijn gecorrigeerd.
|
||||
– Fouten uit hoofde van formele en materiële controle die vóór 1 mei 2015 bekend waren of, op basis van informatie die vóór 1 mei 2015 beschikbaar was, bekend hadden moeten zijn, moeten zijn gecorrigeerd in de opgave.
|
||||
– Overige informatie die ná 1 mei 2015 bekend is geworden hoeft niet betrokken te worden bij het updaten van de foutentabel. Het gaat erom de stand per 1 mei 2015 weer te geven. Onzekerheden worden dus bevroren naar de stand per 1 mei 2015.
|
||||
– Fouten uit hoofde van formele en materiële controle die vóór 1 mei 2015 bekend waren of, op basis van informatie die vóór 1 mei 2015 beschikbaar was, bekend hadden moeten zijn, moeten zijn gecorrigeerd in de opgave.
|
||||
– Overige informatie die ná 1 mei 2015 bekend is geworden hoeft niet betrokken te worden bij het updaten van de foutentabel. Het gaat erom de stand per 1 mei 2015 weer te geven. Onzekerheden worden dus bevroren naar de stand per 1 mei 2015.
|
||||
|
||||
Daarnaast is van belang dat in de HKC 2012 de correcties verwerkt moeten zijn voor aanneemsommen / omzetplafonds.
|
||||
|
||||
Het is een bijzondere situatie dat de foutentabel moet worden bevroren naar de stand per 1 mei 2015. Omdat het een opdracht is aan de accountant in het besloten verkeer en de eindgebruiker (Zorginstituut Nederland) heeft aangegeven dat dit voor de uitvoering van de risicoverevening noodzakelijk is, is bovenstaande als een uitzondering op het kader in hoofdstuk 1.6 van dit protocol opgenomen.
|
||||
Het is een bijzondere situatie dat de foutentabel moet worden bevroren naar de stand per 1 mei 2015. Omdat het een opdracht is aan de accountant in het besloten verkeer en de eindgebruiker (Zorginstituut Nederland) heeft aangegeven dat dit voor de uitvoering van de risicoverevening noodzakelijk is, is bovenstaande als een uitzondering op het kader in hoofdstuk 1.6 van dit protocol opgenomen.
|
||||
|
||||
#### 7.3. Accountantsproduct
|
||||
|
||||
|
|
@ -667,18 +667,18 @@ Voor het onderzoek naar het bestand betrekt de accountant de volgende toetsingsp
|
|||
– de NZa heeft het standpunt dat de controle niet beperkt kan blijven tot de beoordeling van de *opzet* van query’s en de selectiemethode. Uitkomstgerichte controles, zoals cijferbeoordeling/verbandscontroles, deelwaarnemingen en plausibiliteitcontroles blijven volgens de NZa noodzakelijk;
|
||||
– plausibiliteit van de kosten voor verzekerden met de hoogste kosten.
|
||||
|
||||
Voor het onderzoek van de accountant naar deze opgave betrekt de accountant de specifieke communicatie van het Zorginstituut hierover. Zoals uit de instructies van het Zorginstituut blijkt is het afsluitmoment voor de aan te leveren schade 31 december 2014. Dit betekent dat ontvangen declaraties na dat moment niet betrokken worden in de opgave. De opgave KPV 2012 is eerder per 1 mei 2015 aangeleverd zónder accountantsproduct. De expliciete instructie van het Zorginstituut is dat de opgave mét accountantsproduct, die uiterlijk 1 mei 2016 aangeleverd moet worden, naar de stand per 1 mei 2015 opgesteld moet worden, met uitzondering van de aanpassing van de verrekenpercentages.
|
||||
Voor het onderzoek van de accountant naar deze opgave betrekt de accountant de specifieke communicatie van het Zorginstituut hierover. Zoals uit de instructies van het Zorginstituut blijkt is het afsluitmoment voor de aan te leveren schade 31 december 2014. Dit betekent dat ontvangen declaraties na dat moment niet betrokken worden in de opgave. De opgave KPV 2012 is eerder per 1 mei 2015 aangeleverd zónder accountantsproduct. De expliciete instructie van het Zorginstituut is dat de opgave mét accountantsproduct, die uiterlijk 1 mei 2016 aangeleverd moet worden, naar de stand per 1 mei 2015 opgesteld moet worden, met uitzondering van de aanpassing van de verrekenpercentages.
|
||||
|
||||
Dit betekent het volgende voor de aandachtspunten voor het accountantsonderzoek:
|
||||
|
||||
– In de opgave zijn de definitieve verrekenpercentages gebruikt.
|
||||
– Samenstellingsfouten, zoals onjuiste toepassing van query’s, verkeerde coderingen/rubriceringen moeten zijn gecorrigeerd.
|
||||
– Fouten uit hoofde van formele en materiële controle die vóór 1 mei 2015 bekend waren of, op basis van informatie die vóór 1 mei 2015 beschikbaar was, bekend hadden moeten zijn, moeten zijn gecorrigeerd in de opgave.
|
||||
– Overige informatie die ná 1 mei 2015 bekend is geworden hoeft niet betrokken te worden bij het updaten van de foutentabel. Het gaat erom de stand per 1 mei 2015 weer te geven. Onzekerheden worden dus bevroren naar de stand per 1 mei 2015.
|
||||
– Fouten uit hoofde van formele en materiële controle die vóór 1 mei 2015 bekend waren of, op basis van informatie die vóór 1 mei 2015 beschikbaar was, bekend hadden moeten zijn, moeten zijn gecorrigeerd in de opgave.
|
||||
– Overige informatie die ná 1 mei 2015 bekend is geworden hoeft niet betrokken te worden bij het updaten van de foutentabel. Het gaat erom de stand per 1 mei 2015 weer te geven. Onzekerheden worden dus bevroren naar de stand per 1 mei 2015.
|
||||
|
||||
Daarnaast is van belang dat in de KPV 2012 de correcties verwerkt moeten zijn voor aanneemsommen / omzetplafonds en het effect op de kosten van de onjuistheden naar aanleiding van het zelfonderzoek medisch specialistische zorg.
|
||||
|
||||
Het is een bijzondere situatie dat de foutentabel moet worden bevroren naar de stand per 1 mei 2015. Omdat het een opdracht is aan de accountant in het besloten verkeer en de eindgebruiker (Zorginstituut Nederland) heeft aangegeven dat dit voor de uitvoering van de risicoverevening noodzakelijk is, is bovenstaande als een uitzondering op het kader in hoofdstuk 1.6 van dit protocol opgenomen.
|
||||
Het is een bijzondere situatie dat de foutentabel moet worden bevroren naar de stand per 1 mei 2015. Omdat het een opdracht is aan de accountant in het besloten verkeer en de eindgebruiker (Zorginstituut Nederland) heeft aangegeven dat dit voor de uitvoering van de risicoverevening noodzakelijk is, is bovenstaande als een uitzondering op het kader in hoofdstuk 1.6 van dit protocol opgenomen.
|
||||
|
||||
#### 8.3. Accountantsproduct
|
||||
|
||||
|
|
@ -776,7 +776,7 @@ Deel B stelt regels voor zorgverzekeraars op het gebied van formele en materiël
|
|||
|
||||
#### 10.1. Algemeen
|
||||
|
||||
Per 1 januari 2013 is de ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’ (THNR-001) in werking getreden. Het doel van deze regeling is het stellen van voorschriften aan de uitvoering van formele en materiële controles en het onderzoek naar fraudeonderzoek door zorgverzekeraars.
|
||||
Per 1 januari 2013 is de ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’ (THNR-001) in werking getreden. Het doel van deze regeling is het stellen van voorschriften aan de uitvoering van formele en materiële controles en het onderzoek naar fraudeonderzoek door zorgverzekeraars.
|
||||
|
||||
In dit hoofdstuk zijn de volgende normenkaders opgenomen:
|
||||
|
||||
|
|
@ -905,7 +905,7 @@ Voor de uitvoering van de materiële controles is een normenkader opgesteld, waa
|
|||
| | Toetsingsaspect | Norm |
|
||||
| --- | --- | --- |
|
||||
| 1 | **Organisatie**: De zorgverzekeraar moet een toereikende organisatie hebben voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de materiële controles. | 1.1. De zorgverzekeraar beschikt over een administratiesysteem dat waarborgt dat de uitvoering van materiële controles en het onderzoek naar fraudesignalen adequaat wordt ondersteund. De zorgverzekeraar neemt op inzichtelijke wijze in zijn administratie op: – hoe hij zijn controle-activiteiten heeft uitgevoerd; – het onderwerp en object van de controle-activiteit; – wat de resultaten zijn van die controle-activiteiten; – wat voor gevolgen hij heeft gegeven aan de uitkomsten van de materiële controles (zie ook norm 4.4). 1.2. Betrokkenheid fraudecoördinator en afdeling zorginkoop bij opzet en evaluatie van de controles. 1.3. Controleteams met voldoende medische deskundigheid. Voldoende medische deskundigheid houdt in dat een BIG-geregistreerde medewerker voldoende kennis moet hebben van de onderwerpen die beoordeeld worden. Deze medewerker wordt betrokken bij de opzet, uitvoering en evaluatie van materiële controle en dat de detailcontroles uit de materiële controles onder supervisie van een medisch adviseur plaatsvinden. 1.4. Voldoende controlecapaciteit en capaciteit aan medisch adviseurs in relatie tot de uitgevoerde risicoanalyse. De risicoanalyse dient leidend te zijn voor de benodigde capaciteit en niet de beschikbare capaciteit voor de risicoanalyse. 1.5. Controleteams waarin voldoende functiescheiding aanwezig is tussen zorginkoop en de uitvoering van materiële controles bij zorgaanbieders. *Dit houdt in dat zorginkopers niet de controles uitvoeren bij de zorgaanbieders waarvoor zij de zorginkoop verzorgen. Tevens mag zorginkoop niet zelfstandig de vervolgacties naar aanleiding van de uitkomsten van materiële controles bepalen.* |
|
||||
| 2 | **Controle-aanpak:** De zorgverzekeraar heeft een algemeen en specifiek controleplan vastgesteld op basis van risicoanalyse conform de Regeling zorgverzekering. | 2.1 Tijdigheid (jaarlijks voorafgaande aan de uitvoering van de controles) van het plan van aanpak voor de uitvoering van de materiële controles. 2.2 Het plan van aanpak is gebaseerd op de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 2010 nr. 10581 d.d. 8 juli 2010). Hierbij is onderscheid gemaakt tussen de algemene risicoanalyse/controleplan en de specifieke risicoanalyse(s)/controleplan(nen). 2.3 De zorgverzekeraar heeft het controledoel bepaald. Bij de bepaling van het controledoel houdt de zorgverzekeraar rekening met de gestelde betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidseis voor de financiële vereveningsopgaven. 2.4 De risicoanalyses voor de algemene en specifieke controleplannen zijn uitgevoerd met voldoende reikwijdte en diepgang. De algemene risicoanalyse raakt alle zorgsoorten. De algemene en specifieke risicoanalyses moeten worden opgesteld met inbreng van deskundigheid uit de verschillende organisatieonderdelen, waaronder in ieder geval zorginkoop, formele en materiële controle, de medisch adviseurs en de coördinator fraudebestrijding, als ook op basis van signalen, praktijkvariatie en klachten. 2.5 In het algemene en specifieke controleplan zijn de objecten van materiële controle en de in te zetten controlemiddelen opgenomen. *De NZa verwacht dat de zorgverzekeraar specifiek ingaat op de inzet van bestandsanalyses, benchmarking/spiegelinformatie/praktijkvariatie, datamining, cijferanalyse).* 2.6 Het specifieke controleplan besteedt in opzet aandacht aan de procedurele voorwaarden voor het uitvoeren van detailcontroles. Deze procedurele voorwaarden betreffen de bepalingen uit de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling zorgverzekering met in het bijzonder de bescherming van de persoonsgegevens. |
|
||||
| 2 | **Controle-aanpak:** De zorgverzekeraar heeft een algemeen en specifiek controleplan vastgesteld op basis van risicoanalyse conform de Regeling zorgverzekering. | 2.1 Tijdigheid (jaarlijks voorafgaande aan de uitvoering van de controles) van het plan van aanpak voor de uitvoering van de materiële controles. 2.2 Het plan van aanpak is gebaseerd op de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 2010 nr. 10581 d.d. 8 juli 2010). Hierbij is onderscheid gemaakt tussen de algemene risicoanalyse/controleplan en de specifieke risicoanalyse(s)/controleplan(nen). 2.3 De zorgverzekeraar heeft het controledoel bepaald. Bij de bepaling van het controledoel houdt de zorgverzekeraar rekening met de gestelde betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidseis voor de financiële vereveningsopgaven. 2.4 De risicoanalyses voor de algemene en specifieke controleplannen zijn uitgevoerd met voldoende reikwijdte en diepgang. De algemene risicoanalyse raakt alle zorgsoorten. De algemene en specifieke risicoanalyses moeten worden opgesteld met inbreng van deskundigheid uit de verschillende organisatieonderdelen, waaronder in ieder geval zorginkoop, formele en materiële controle, de medisch adviseurs en de coördinator fraudebestrijding, als ook op basis van signalen, praktijkvariatie en klachten. 2.5 In het algemene en specifieke controleplan zijn de objecten van materiële controle en de in te zetten controlemiddelen opgenomen. *De NZa verwacht dat de zorgverzekeraar specifiek ingaat op de inzet van bestandsanalyses, benchmarking/spiegelinformatie/praktijkvariatie, datamining, cijferanalyse).* 2.6 Het specifieke controleplan besteedt in opzet aandacht aan de procedurele voorwaarden voor het uitvoeren van detailcontroles. Deze procedurele voorwaarden betreffen de bepalingen uit de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling zorgverzekering met in het bijzonder de bescherming van de persoonsgegevens. |
|
||||
| 3 | **Uitvoering:** De zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het algemene en specifieke controleplan. | 3.1. De zorgverzekeraar heeft de uitvoering van de materiële controles gericht op de vraag of de gedeclareerde zorg is geleverd. 3.2. Bij de uitvoering van de materiële controles is gebruik gemaakt van de in de controleplannen beschreven controlemiddelen. 3.3. De zorgverzekeraar heeft de materiële controle tijdig en volledig uitgevoerd conform de algemene en specifieke controleplannen of heeft afwijkingen van het plan adequaat onderbouwd en gekwantificeerd. *Tijdigheid: het uitgangspunt is dat de materiële controles zo veel als mogelijk is over het jongste verantwoordingsjaar worden uitgevoerd.* 3.4. De zorgverzekeraar heeft om de daadwerkelijke levering van gedeclareerde zorg te beoordelen, voor zover nodig om de gestelde controledoelen te behalen, gebruik gemaakt van de instrumenten detailcontrole en/of enquête (gericht op risicogebieden). 3.5. Er is afgewogen of het controleplan aangepast moet worden en/of er aanvullende materiële controles uitgevoerd moeten worden. 3.6. De zorgverzekeraar heeft de zorgaanbieder geïnformeerd over de detailcontroles en voldaan aan de procedurele voorwaarden voor het uitvoeren van detailcontroles. Deze procedurele voorwaarden betreffen de bepalingen uit de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling zorgverzekering met in het bijzonder de bescherming van de persoonsgegevens. |
|
||||
| 4 | **Vervolgacties en evaluatie:** De zorgverzekeraar neemt vervolgacties na constatering van onregelmatigheden en verricht een evaluatie van de uitgevoerde controles. | 4.1. De zorgverzekeraar heeft voor elke uitgevoerde materiële controle een foutenevaluatie opgesteld en indien noodzakelijk de (detail)controles uitgebreid. 4.2. De zorgverzekeraar heeft na constatering van onregelmatigheden een onderbouwde afweging gemaakt voor het instellen van vervolgacties. 4.3. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat alle door hem of door de accountant geconstateerde fouten tijdig worden gecorrigeerd en dat alle onzekerheden over de volledigheid en juistheid van de gegevens tijdig worden onderzocht en gekwantificeerd. 4.4. De zorgverzekeraar heeft op basis van de evaluatie van de bevindingen van de materiële controles zonodig maatregelen getroffen richting de zorgaanbieder. *Bijvoorbeeld een waarschuwing, terugvordering (op basis van extrapolatie van de bevindingen), stelselmatige controle en de resultaten daarvan inzichtelijk maken, uitsluiten van contracteren.* 4.5. De zorgverzekeraar heeft, op basis van de evaluatie en afhankelijk van de ernst van de bevindingen, zonodig maatregelen getroffen richting externe instanties. *Bijvoorbeeld het informeren van IGZ, het indienen van een klacht bij tuchtrechter, het inlichten van de NZa, het melden aan Extern Verwijzingsregister door de coördinator fraudebestrijding.* 4.6. De zorgverzekeraar heeft bij vermoeden van fraude de coördinator fraudebestrijding ingeschakeld voor het instellen van nader onderzoek. 4.7. De zorgverzekeraar heeft de conclusie getrokken en vastgelegd of het totaal aan controlebevindingen (materiële controles samen met de overige bevindingen) binnen de vastgestelde nauwkeurigheidseis voor de financiële opgaven blijft. (Nog) niet uitgevoerde controles worden hierbij aangemerkt als onzekerheid. Deze onzekerheid moet zo nauwkeurig mogelijk worden gekwantificeerd. De zorgverzekeraar is niet verplicht om zijn oordeel over de materiële controles statistisch te onderbouwen. Een kwalitatieve, in het dossier duidelijk vastgelegde onderbouwing ervan is ook mogelijk. |
|
||||
| 5 | **Sturing en managementinformatie:** Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de controles. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd. | 5.1. Periodiek wordt managementinformatie gegenereerd met informatie over de voortgang, resultaten en vervolgacties van de controles. 5.2. Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de controles. 5.3. Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen/Raad van Toezicht over de uitvoering van de controles. |
|
||||
|
|
|
|||
Loading…
Add table
Reference in a new issue