diff --git a/amvb/besluit-zorgverzekering/BWBR0018492/README.md b/amvb/besluit-zorgverzekering/BWBR0018492/README.md index 0916f254eb5..011abcb4369 100644 --- a/amvb/besluit-zorgverzekering/BWBR0018492/README.md +++ b/amvb/besluit-zorgverzekering/BWBR0018492/README.md @@ -28,10 +28,10 @@ e. *in-vitrofertilisatiepoging:* zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, in 4°. het een of meer keren implanteren van een of twee embryo's in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan; f. *vereveningsbijdrage:* de bijdrage, bedoeld in paragraaf 4.2 van de wet; g. *vereveningsjaar:* het kalenderjaar waarop een vereveningsbijdrage betrekking heeft; -h. *cluster van prestaties:* het cluster «variabele kosten van medisch-specialistische zorg», het cluster «vaste zorgkosten», het uit de clusters «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar» en «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder» bestaande cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» of het cluster «overige prestaties»; +h. *cluster van prestaties:* het cluster «variabele kosten van medisch-specialistische zorg», het cluster «vaste zorgkosten», het cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» of het cluster «overige prestaties»; i. *variabele kosten van medisch-specialistische zorg:* de variabele kosten van in het kader van medisch-specialistische zorg verleend verblijf, verpleging en verzorging, met uitzondering van verblijf gepaard gaande met zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, alsmede de kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, dit alles voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt; -j. *vaste zorgkosten:* de vaste kosten van in het kader van medisch-specialistische zorg verleend verblijf, verpleging en verzorging, met uitzondering van verblijf gepaard gaande met zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, alsmede bij ministeriële regeling aan te wijzen kosten, dit alles voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen; -k. *kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg:* de in de kosten voor verzekerden jonger dan achttien jaar enerzijds en de kosten voor verzekerden van achttien jaar en ouder anderzijds onder te verdelen kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt; +j. *vaste zorgkosten:* bij ministeriële regeling aangewezen kosten van zorg die voor verzekeraars niet te beïnvloeden zijn of door onvoldoende gegevens in het kader van de risicoverevening niet normeerbaar zijn, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen; +k. *kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg:* de kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt; l. *kosten van overige prestaties:* de kosten van onder de dekking van een zorgverzekering vallende prestaties die niet als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt; m. *macro-deelbedrag:* een in de ministeriële regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, voor een cluster van prestaties genoemd bedrag dat ex ante over de zorgverzekeraars wordt verdeeld; n. *deelbedrag:* een bedrag dat een zorgverzekeraar voor een cluster van prestaties ontvangt; @@ -45,7 +45,7 @@ u. *éénpersoonsadres:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden w v. *regio:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de vier cijfers van de postcode van hun woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen met betrekking tot zorgaanbod, sociaaleconomische omstandigheden en gezondheid; w. *GGZ-regio:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de vier cijfers van de postcode van hun woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen met betrekking tot GGZ-zorgaanbod, sociaaleconomische omstandigheden en geestelijke gezondheid; x. *kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel:* kosten per verzekerde van intramuraal en extramuraal gebruik van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in het voorafgaande jaar, die hoger zijn dan een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag; -y. *kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel:* kosten per verzekerde van intramuraal en extramuraal gebruik van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in het voorafgaande jaar, die hoger zijn dan een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag; +y. vervallen; z. *meerjarig hoge kosten:* een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de kosten van de zorg die zij in de drie jaren voorafgaande aan het vereveningsjaar hebben genoten, worden ingedeeld in klassen van voorspelbare zorgkosten; aa. *nominale rekenpremie:* een bij de berekening van de vereveningsbijdrage in aanmerking te nemen bedrag, ter hoogte van de door Onze Minister geraamde premie die een zorgverzekeraar op jaarbasis bij een premieplichtige verzekerde voor verzekerde prestaties in rekening brengt; bb. *geraamde kosten:* de bij de ministeriële regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, bepaalde macro-deelbedragen, vermeerderd of verminderd met na vaststelling van deze deelbedragen maar voor 1 januari van het vereveningsjaar geraamde, bij ministeriële regeling te bepalen kosten die het gevolg zijn van wijzigingen in de over het vereveningsjaar op grond van een zorgverzekering te verzekeren prestaties waarmee bij het opstellen van de ministeriële regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, nog geen rekening kon worden gehouden; @@ -67,7 +67,7 @@ ee. *bandbreedte:* een bedrag waarboven en waaronder meer- of minderkosten kunne **4.** Onder de zorg en overige diensten, bedoeld in het eerste lid, valt niet forensische zorg als bedoeld in artikel 2 van het Interimbesluit forensische zorg. -**5.** In afwijking van het tweede lid vallen onder de zorg en overige diensten, bedoeld in artikel 2.4, ook de zorg en diensten die bij ministeriële regeling zijn aangewezen onder de daarbij geregelde voorwaarden en gedurende een daarbij aan te geven termijn van maximaal vier jaar, voor zover er sprake is van verantwoorde zorg en diensten. +**5.** In afwijking van het tweede lid vallen onder de zorg en overige diensten, bedoeld in artikel 2.4 of 2.8, ook de zorg en diensten die bij ministeriële regeling zijn aangewezen onder de daarbij geregelde voorwaarden en gedurende een daarbij aan te geven termijn van maximaal vier jaar, voor zover er sprake is van verantwoorde zorg en diensten. ### Artikel 2.2 @@ -447,7 +447,7 @@ Het College zorgverzekeringen verdeelt de in artikel 3.1 genoemde macro-deelbedr ### Artikel 3.6 -**1.** Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg over de zorgverzekeraars aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, FKG’s psychische aandoeningen, aard van het inkomen, SES, éénpersoonsadres, GGZ-regio, leeftijd onder achttien jaar, kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel en kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel. +**1.** Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg over de zorgverzekeraars aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, FKG’s psychische aandoeningen, aard van het inkomen, SES, éénpersoonsadres, GGZ-regio, en kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel. **2.** Onze Minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten toe. @@ -530,17 +530,15 @@ Het College zorgverzekeringen merkt voor een bij ministeriële regeling te bepal ### Artikel 3.16 -**1.** Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat het College zorgverzekeringen op het op grond van artikel 3.12 herberekende deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, op een bij die regeling te bepalen wijze hogekostencompensatie toepast. +**1.** Het College zorgverzekeringen past op het op grond van artikel 3.12 herberekende deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, op bij ministeriële regeling te bepalen wijze hogekostencompensatie toe. -**2.** Het College zorgverzekeringen calculeert in een bij ministeriële regeling te bepalen mate na op het verschil tussen de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg enerzijds, en het op grond van artikel 3.12 herberekende deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg dan wel, indien het eerste lid is toegepast, het resultaat na de daar bedoelde hogekostencompensatie anderzijds. - -**3.** Het resultaat van toepassing van het tweede lid leidt tot een nieuw, in een deelbedrag voor verzekerden jonger dan achttien jaar enerzijds en een deelbedrag voor verzekerden van achttien jaar en ouder anderzijds te onderscheiden, deelbedrag per zorgverzekeraar. +**2.** Het resultaat van toepassing van het eerste lid leidt tot een nieuw deelbedrag per zorgverzekeraar. ### Artikel 3.17 -**1.** Indien voor een zorgverzekeraar het verschil tussen enerzijds het ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedrag voor het cluster «variabele kosten van medisch-specialistische zorg» en anderzijds de gerealiseerde kosten voor het cluster «variabele kosten van medisch-specialistische zorg», gedeeld door het aantal bij hem ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is, meer dan een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag afwijkt van het gemiddelde marktresultaat van de zorgverzekeraars voor dit cluster, calculeert het College zorgverzekeringen de buiten de bedoelde bandbreedte liggende meer- of minderkosten voor een bij die regeling te bepalen percentage na. +**1.** Indien voor een zorgverzekeraar het verschil tussen enerzijds het ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedrag voor het cluster «variabele kosten van medisch-specialistische zorg» en anderzijds de gerealiseerde kosten voor het cluster «variabele kosten van medisch-specialistische zorg», gedeeld door het aantal bij hem ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is, meer dan € 40,00 afwijkt van het gemiddelde marktresultaat van de zorgverzekeraars voor dit cluster, calculeert het College zorgverzekeringen de buiten de bedoelde bandbreedte liggende meer- of minderkosten voor 90 procent na. -**2.** Indien voor een zorgverzekeraar het verschil tussen het deelbedrag, bedoeld in artikel 3.16, derde lid, voor verzekerden van achttien jaar en ouder en de gerealiseerde kosten voor het cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder», gedeeld door het aantal bij hem ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is, meer dan een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag afwijkt van het gemiddelde marktresultaat van de zorgverzekeraars voor het cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder», calculeert het College zorgverzekeringen de buiten de bedoelde bandbreedte liggende meer- of minderkosten voor een bij die regeling te bepalen percentage na. +**2.** Indien voor een zorgverzekeraar het verschil tussen het deelbedrag, bedoeld in artikel 3.16, tweede lid, en de gerealiseerde kosten voor het cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg», gedeeld door het aantal bij hem ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is, meer dan een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag afwijkt van het gemiddelde marktresultaat van de zorgverzekeraars voor het cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg», calculeert het College zorgverzekeringen de buiten de bedoelde bandbreedte liggende meer- of minderkosten voor een bij die ministeriële regeling te bepalen percentage na. ### Artikel 3.18