2015-12-05 | BWBR0018492 | Besluit zorgverzekering

amvb/besluit-zorgverzekering/BWBR0018492/README.md

@@ -28,7 +28,7 @@ e. *in-vitrofertilisatiepoging:* zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, in
 4°. het een of meer keren implanteren van een of twee embryo's in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan;
 f. *vereveningsbijdrage:* de bijdrage, bedoeld in paragraaf 4.2 van de wet;
 g. *vereveningsjaar:* het kalenderjaar waarop een vereveningsbijdrage betrekking heeft;
-h. *cluster van prestaties:* het cluster «variabele zorgkosten», het cluster «vaste zorgkosten», het cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg», of het cluster «verpleging en verzorging»;
+h. *cluster van prestaties:* het cluster «variabele zorgkosten», het cluster «vaste zorgkosten», het cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg», het cluster « verpleging en verzorging », of het cluster «langdurige geestelijke gezondheidszorg»;
 i. *variabele zorgkosten:* de variabele kosten van in het kader van medisch-specialistische zorg verleend verblijf, verpleging en verzorging, met uitzondering van verblijf gepaard gaande met zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, alsmede de kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, dit alles voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt en de kosten van onder de dekking van een zorgverzekering vallende prestaties die niet als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt;
 j. *vaste zorgkosten:* bij ministeriële regeling aangewezen kosten van zorg die voor verzekeraars niet te beïnvloeden zijn of door onvoldoende gegevens in het kader van de risicoverevening niet normeerbaar zijn, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen;
 k. *kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg:* de kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 365 dagen, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt;
@@ -53,7 +53,10 @@ cc. *nacalculatie:* bijstelling van het deelbedrag op basis van het verschil tus
 dd. *bandbreedte:* een bedrag waarboven en waaronder meer- of minderkosten kunnen worden nagecalculeerd;
 ee. *HKG’s:* hulpmiddelenkostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen chronische aandoeningen op basis van het hulpmiddelengebruik in het verleden;
 ff. *DKG’s psychische aandoeningen:* diagnosekostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische psychische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van diagnose behandeling combinaties;
-gg. *kosten van verpleging en verzorging:* kosten van zorg als bedoeld in artikel 2.10, eerste lid.
+gg. *kosten van verpleging en verzorging:* kosten van zorg als bedoeld in artikel 2.10, eerste lid;
+hh. *GSM:* generieke somatische morbiditeit, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van morbiditeit en hun leeftijd;
+ii. *GGZ-MHK:* meerjarig hoge kosten in de GGZ, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de kosten van geestelijke gezondheidszorg die zij in de drie jaar voorafgaande aan het vereveningsjaar hebben genoten worden ingedeeld in klassen van kosten in de GGZ;
+jj. *kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg:* de kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van meer dan 365 doch niet meer dan 1095 dagen, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze alsnog tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt.
 
 ## Hoofdstuk 2. De inhoud van de zorgverzekering
 
@@ -425,7 +428,8 @@ Het macro-prestatiebedrag is de som van de volgende macro-deelbedragen:
 a. het macro-deelbedrag variabele zorgkosten;
 b. het macro-deelbedrag vaste zorgkosten;
 c. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg;
-d. het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging.
+d. het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging;
+e. het macro-deelbedrag kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg.
 
 **2.** Tot het macro-prestatiebedrag of de macro-deelbedragen behoren niet de kosten van zorg of andere verzekerde diensten die noodzakelijk zijn geworden ten gevolge van een terroristische handeling.
 
@@ -445,7 +449,7 @@ Het Zorginstituut verdeelt de in artikel 3.1 genoemde macro-deelbedragen op de b
 
 ### Artikel 3.4
 
-**1.** Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag variabele zorgkosten aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, HKG’s, FKG’s, DKG’s, aard van het inkomen, SES, meerjarig hoge kosten en regio.
+**1.** Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag variabele zorgkosten aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, HKG’s, FKG’s, DKG’s, aard van het inkomen, SES, meerjarig hoge kosten, regio en GSM.
 
 **2.** Onze Minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten toe.
 
@@ -453,13 +457,11 @@ Het Zorginstituut verdeelt de in artikel 3.1 genoemde macro-deelbedragen op de b
 
 ### Artikel 3.5
 
-**1.** Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag vaste zorgkosten over de zorgverzekeraars aan de hand van verzekerdenaantallen en van historische gegevens per zorgverzekeraar.
-
-**2.** De historische gegevens, bedoeld in het eerste lid, worden jaarlijks bij ministeriële regeling bepaald.
+Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag vaste zorgkosten over de zorgverzekeraars aan de hand van de geraamde verzekerdenaantallen voor het betreffende vereveningsjaar.
 
 ### Artikel 3.6
 
-**1.** Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, DKG’s psychische aandoeningen, FKG’s psychische aandoeningen, aard van het inkomen, SES, éénpersoonsadres, en GGZ-regio.
+**1.** Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, DKG’s psychische aandoeningen, FKG’s psychische aandoeningen, aard van het inkomen, SES, éénpersoonsadres, GGZ-regio en GGZ-MHK.
 
 **2.** Onze Minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten toe.
 
@@ -467,7 +469,11 @@ Het Zorginstituut verdeelt de in artikel 3.1 genoemde macro-deelbedragen op de b
 
 ### Artikel 3.7
 
-Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar leeftijd, geslacht en meerjarig hoge kosten.
+**1.** Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, HKG’s, FKG’s, DKG’s, aard van het inkomen, SES, meerjarig hoge kosten, regio en GSM.
+
+**2.** Onze Minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten toe.
+
+**3.** De klassen, bedoeld in het eerste lid, en de gewichten, bedoeld in het tweede lid, worden jaarlijks bij ministeriële regeling bepaald.
 
 ### Artikel 3.7a
 
@@ -479,7 +485,7 @@ Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorg
 
 ### Artikel 3.8
 
-In afwijking van de artikelen 3.4 en 3.6 worden verzekerden die in het buitenland wonen ingedeeld in de klassen «Geen FKG», «Geen FKG psychische aandoeningen», «Geen HKG», «DKG «0»» respectievelijk «DKG psychische aandoeningen «0»» en worden de bij deze klassen behorende gewichten voor deze verzekerden op bij ministeriële regeling bepaalde wijze door het Zorginstituut vastgesteld.
+In afwijking van de artikelen 3.4, 3.6, 3.7 en 3.7a worden verzekerden die in het buitenland wonen ingedeeld in de klassen «Geen FKG», «Geen FKG psychische aandoeningen», «Geen HKG», «DKG «0»» respectievelijk «DKG psychische aandoeningen «0»» en worden de bij deze klassen behorende gewichten voor deze verzekerden op bij ministeriële regeling bepaalde wijze door het Zorginstituut vastgesteld.
 
 ### Artikel 3.9
 
@@ -499,7 +505,7 @@ Het Zorginstituut sommeert de ingevolge de artikelen 3.3 tot en met 3.8 aan een
 
 ### Artikel 3.11
 
-**1.** Na het vereveningsjaar herberekent het Zorginstituut de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.6 en 3.7, op de bij en krachtens dit artikel en de artikelen 3.12 tot en met 3.17 bepaalde wijze.
+**1.** Na het vereveningsjaar herberekent het Zorginstituut de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.6, 3.7 en 3.7a, op de bij en krachtens dit artikel en de artikelen 3.12 tot en met 3.17 bepaalde wijze.
 
 **2.** Met inachtneming van het bepaalde bij en krachtens de artikelen 3.13, 3.14 en 3.15, eerste lid, bepaalt het Zorginstituut de over het vereveningsjaar gerealiseerde kosten per cluster van prestaties voor alle zorgverzekeraars tezamen.
 
@@ -513,7 +519,7 @@ Het Zorginstituut sommeert de ingevolge de artikelen 3.3 tot en met 3.8 aan een
 
 ### Artikel 3.12
 
-**1.** Ten behoeve van de herberekening, bedoeld in artikel 3.11, eerste lid, vermenigvuldigt het Zorginstituut allereerst de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4 tot en met 3.7, uitgaande van het werkelijk verzekerdenaantallen en hun werkelijke verzekerdenkenmerken per zorgverzekeraar, met een factor gelijk aan het quotiënt van de gerealiseerde kosten, bedoeld in artikel 3.11, tweede lid, en de gecorrigeerde geraamde kosten, bedoeld artikel 3.11, vierde lid, van het bij het deelbedrag behorende cluster van prestaties.
+**1.** Ten behoeve van de herberekening, bedoeld in artikel 3.11, eerste lid, vermenigvuldigt het Zorginstituut allereerst de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.6, 3.7 en 3.7a, uitgaande van het werkelijk verzekerdenaantallen en hun werkelijke verzekerdenkenmerken per zorgverzekeraar, met een factor gelijk aan het quotiënt van de gerealiseerde kosten, bedoeld in artikel 3.11, tweede lid, en de gecorrigeerde geraamde kosten, bedoeld artikel 3.11, vierde lid, van het bij het deelbedrag behorende cluster van prestaties.
 
 **2.**
 
@@ -527,7 +533,7 @@ c. het Zorginstituut vermenigvuldigt voor iedere zorgverzekeraar de onder b verk
 
 ### Artikel 3.13
 
-Voor zover deze onder een zorgverzekering worden gedekt, deelt het Zorginstituut bij ministeriële regeling te bepalen soorten kosten van zorg en overige diensten die niet zonder meer aan een bepaalde kostencategorie kunnen worden toegedeeld, overeenkomstig een bij die regeling te bepalen verdeelsleutel toe aan de variabele zorgkosten, de vaste zorgkosten, de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidzorg of de kosten van verpleging en verzorging.
+Voor zover deze onder een zorgverzekering worden gedekt, deelt het Zorginstituut bij ministeriële regeling te bepalen soorten kosten van zorg en overige diensten die niet zonder meer aan een bepaalde kostencategorie kunnen worden toegedeeld, overeenkomstig een bij die regeling te bepalen verdeelsleutel toe aan de variabele zorgkosten, de vaste zorgkosten, de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidzorg, de kosten van verpleging en verzorging of de kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg.
 
 ### Artikel 3.14
 
@@ -537,7 +543,9 @@ Het Zorginstituut merkt voor een bij ministeriële regeling te bepalen gedeelte
 
 **1.** Het Zorginstituut merkt voor een bij ministeriële regeling te bepalen gedeelte van de verschillende geldende tarieven binnen de kosten van medisch-specialistische zorg, kosten aan als vaste zorgkosten.
 
-**2.** Het Zorginstituut calculeert in een bij ministeriële regeling te bepalen mate na op het verschil tussen de vaste zorgkosten in het betreffende jaar enerzijds, en het op grond van artikel 3.12 herberekende deelbedrag vaste zorgkosten anderzijds, leidende tot een nieuw deelbedrag per zorgverzekeraar.
+**2.** Het Zorginstituut herberekent het deelbedrag vaste zorgkosten aan de hand van de gerealiseerde verzekerdenaantallen.
+
+**3.** Het Zorginstituut calculeert in een bij ministeriële regeling te bepalen mate na op het verschil tussen de vaste zorgkosten in het betreffende jaar enerzijds, en het op grond van het tweede lid herberekende deelbedrag vaste zorgkosten anderzijds, leidende tot een nieuw deelbedrag per zorgverzekeraar.
 
 ### Artikel 3.17
 
@@ -545,9 +553,11 @@ Het Zorginstituut merkt voor een bij ministeriële regeling te bepalen gedeelte
 
 **2.** Indien voor een zorgverzekeraar het verschil tussen enerzijds het ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedrag voor het cluster «verpleging en verzorging» en anderzijds de gerealiseerde kosten voor het cluster «verpleging en verzorging», gedeeld door het aantal bij hem ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is, meer dan een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag afwijkt van het gemiddelde marktresultaat van de zorgverzekeraars voor het cluster «verpleging en verzorging», calculeert het Zorginstituut de buiten de bedoelde bandbreedte liggende meer- of minderkosten voor een bij die ministeriële regeling te bepalen percentage na.
 
+**3.** Indien voor een zorgverzekeraar het verschil tussen enerzijds het ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedrag voor het cluster «langdurige geestelijke gezondheidszorg» en anderzijds de gerealiseerde kosten voor het cluster «langdurige geestelijke gezondheidszorg», gedeeld door het aantal bij hem ingeschreven verzekerden van achttien jaar en ouder waarop artikel 24 van de wet niet van toepassing is, meer dan een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag afwijkt van het gemiddelde marktresultaat van de zorgverzekeraars voor het cluster «langdurige geestelijke gezondheidszorg», calculeert het Zorginstituut de buiten de bedoelde bandbreedte liggende meer- of minderkosten voor een bij die ministeriële regeling te bepalen percentage na.
+
 ### Artikel 3.18
 
-Het Zorginstituut sommeert de ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedragen voor de clusters «variabele zorgkosten», «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» en «verpleging en verzorging», het op grond van artikel 3.15 berekende nieuwe deelbedrag en, voor zover van toepassing, de op grond van artikel 3.17 berekende bedragen, tot één normatief bedrag per zorgverzekeraar.
+Het Zorginstituut sommeert de ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedragen voor de clusters «variabele zorgkosten», «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg», «verpleging en verzorging», en «langdurige geestelijke gezondheidszorg» het op grond van artikel 3.15 berekende nieuwe deelbedrag en, voor zover van toepassing, de op grond van artikel 3.17 berekende bedragen, tot één normatief bedrag per zorgverzekeraar.
 
 ### Artikel 3.19