rijk/zbo/regeling-structurele-aanlevering-gegevens-zorgverzekeringswet-en-wet-langdurige/BWBR0045269

titel	bwb_id	type	status	datum_inwerkingtreding	bron	citeertitel
Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2021	BWBR0045269	zbo	geldend	2021-06-25	https://wetten.overheid.nl/BWBR0045269	Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2021

Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2021

Artikel 1

In deze regeling wordt verstaan onder:

– –

    *Accountantsprotocollen NZa:* Het accountantsprotocol Verantwoordingen Zvw met accountantsproduct vanaf oplevering 2020, het accountantsprotocol Gegevensvraag Wlz-gegevens en het protocol accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders. Deze documenten van de NZa geven richtlijnen voor het door de accountant van de zorgverzekeraar, de Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de gegevens in de verantwoordingen Zvw en Wlz die met accountantsproduct moeten worden aangeleverd. Tevens geven deze protocollen aanwijzingen voor het rapport van feitelijke bevindingen bij het uitvoeringsverslag Zvw;

– –

    *add-on:* een door de NZa beschreven overig zorgproduct op het terrein van de intensive care, dure geneesmiddelen of weesgeneesmiddelen, bestaande uit zorgactiviteiten behorende bij een dbc-zorgproduct;

– –

    *CAK:* Centraal Administratiekantoor;

– –

    *catastrofebijdrage:* bijdrage als bedoeld in artikel 33, tweede lid, van de Zvw;

– –

    *CBS:* Centraal Bureau voor de Statistiek;

– –

    *COVID-19:* de ziekte die door het virus SARS-CoV-2 veroorzaakt wordt;

– –

    *COVID-patiënten:* verzekerden die COVID-19 hebben of waarvoor de medische verdenking bestaat dat zij COVID-19 hebben;

– –

    *COVID-zorg:* zorg die aan COVID-patiënten geboden wordt voor de behandeling van COVID-19 of voor het herstel van COVID-19;

– –

    *CPB:* Centraal Planbureau;

– –

    *coronakosten:* kosten voor de op grond van de zorgverzekeringen verzekerde zorg of andere diensten ten gevolge van de coronapandemie;

– –

    *coronapandemie:* pandemie ten gevolge van het SARS-CoV-2 virus die een catastrofe is als bedoeld in artikel 33, eerste lid, van de Zvw;

– –

    *direct patiëntgebonden COVID-kosten:* reguliere directe kosten voor COVID-zorg voor COVID-patiënten, welke kosten bepaald zijn met de declaratiecodes en de rekenregels die zijn opgenomen in bijlage 1 bij de beleidsregels catastroferegeling 2020 en 2021 COVID-19;

– –

    *DBC:* diagnose behandeling combinatie als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel m, van de Regeling zorgverzekering;

– –

    *declaratiegegevens:* alle declaraties die de zorgverzekeraar van verzekerden of zorgaanbieders heeft ontvangen uitgesplitst naar jaar en specialisme;

– –

    *deelbedrag:* een deelbedrag als bedoeld in artikel 1, onderdeel n, van het Besluit zorgverzekering;

– –

    *DNB:* De Nederlandsche Bank;

– –

    *formats:* schematische ordening van de aan te leveren gegevens;

– –

    *gegevens:* feitelijke informatie over de aantallen en kosten van declaraties voor de Zvw en Wlz, en aanvullende informatie over de betreffende verzekerden en de aan hen verleende zorg;

– –

    *Handboek Wlz:* Handboek informatie-uitvraag Wlz 2021, een door het Zorginstituut opgesteld document dat informatie geeft over en een toelichting op de door de Wlz-uitvoerders en zorgkantoren aan te leveren gegevens;

– –

    *Handboek Zvw:* Handboek informatie Zorgverzekeringswet 2021, een door het Zorginstituut opgesteld document dat informatie geeft over en een toelichting op de door de zorgverzekeraars aan te leveren gegevens;

– –

    *iWlz:* iWlz is de iStandaard om cliënten in alle fasen van de Wlz-keten te volgen: van de indicatie via zorgtoewijzing en -levering tot de vaststelling van de eigen bijdrage en declaratie. Elke ketenpartij geeft via iWlz de informatie door die belangrijk is voor de volgende partij. Het informatieverkeer verloopt via elektronische berichten, en op basis van landelijk gemaakte afspraken en vastgestelde regels;

– –

    *prestatie continuïteitsbijdrage:* kosten die voldoen aan de voorwaarden, voorschriften en beperkingen voor de continuïteitsbijdrage als gesteld in de Prestatiebeschrijving- beschikking continuïteitsbijdrage en meerkosten in verband met de uitbraak van het SARS-CoV-2 virus van de NZa (TB/REG-20656-01);

– –

    *prestatie meerkosten:* kosten die voldoen aan de voorwaarden, voorschriften en beperkingen voor de meerkosten als gesteld in de Prestatiebeschrijvingbeschikking continuïteitsbijdrage en meerkosten in verband met de uitbraak van het SARS-CoV-2 virus van de NZa (TB/REG-20656-01);

– –

    *NZa:* de Nederlandse Zorgautoriteit genoemd in artikel 3, eerste lid van de Wet marktordening gezondheidszorg;

– –

    *PGB:* Persoonsgebonden budget, als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz;

– –

    *record lay-out:* schematische voorstelling van de kosten en/of kenmerken per verzekerde Zvw en Wlz;

– –

    *VWS:* Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

– –

    *Wlz:*
    Wet langdurige zorg;

– –

    *Wlz-uitvoerder:* Wlz-uitvoerder als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz;

– –

    *Zorginstituut:* Zorginstituut Nederland genoemd in artikel 58, eerste lid, van de Zvw;

– –

    *Zorgkantoor:* Zorgkantoor als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz;

– –

    *Zorgverzekeraar:* zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, onderdeel b, van de Zvw;

– –

    *Vektis:* Uitvoeringsorganisatie van Zorgverzekeraars die onder andere informatie levert over gedeclareerde zorg;

– –

    *ZN:* Zorgverzekeraars Nederland;

– –

    *Zvw:*
    Zorgverzekeringswet.

Artikel 2

1. De zorgverzekeraar levert de in het onderstaande Schema Zvw bedoelde gegevens, alsmede de verlangde bestuursverklaringen en accountantsproducten, op de genoemde datum in 2021 aan, met uitzondering van de gegevens die zien op de Wlz. Voor de gegevens vierde kwartaalstaat is de aanleverdatum overeenkomstig onderstaand schema in 2022. De zorgverzekeraar dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut, met inachtneming van de formats en record lay-outs, bedoeld in bijlagen 1 tot en met 6 van deze regeling.

2. De in het onderstaande Schema Zvw bedoelde gegevensaanleveringen in de kwartaalstaten en jaarstaten, onderdeel C, Huisartsenzorg en MDZ (alleen jaarstaat), Verpleging en Verzorging, Mondzorg, Verloskundige zorg, Geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg, GRZ- ELV-GZSP en Kraamzorg kan de zorgverzekeraar vervangen door de aanlevering van de declaratiegegevens over de prestaties van genoemde specialismen via Vektis.

3.

De Wlz-uitvoerder levert het elektronisch bestand Wlz-gegevens 2020 als bedoeld in het onderstaande Schema Zvw, alsmede de verlangde bestuursverklaring en het accountantsproduct, op 1 juni 2021 aan. De Wlz-uitvoerder dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut met inachtneming van de record lay-out, bedoeld in bijlage 5 van deze regeling.

Wat?	Wanneer?
Het elektronische bestand jaarstaat Zvw 2020*, onderdeel A en C, met inachtneming van het format jaarstaat 2020, onderdelen A en C, en de record lay-out contractinformatie, bedoeld in respectievelijk bijlage 2 en bijlage 4 van deze regeling	1 mei 2021
Het elektronische bestand kosten per verzekerde 2018 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2021, risicoverevening, kosten per verzekerde 2018 bedoeld in bijlage 5 van deze regeling	1 mei 2021
Het elektronische bestand kosten per verzekerde 2019 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2021, risicoverevening, kosten per verzekerde 2019 bedoeld in bijlage 5 van deze regeling en bestuursverklaring	1 mei 2021
Het elektronische bestand farmaciegegevens 2020 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2021, risicoverevening, farmaciegegevens 2020 bedoeld in bijlage 5 van deze regeling	1 juni 2021
Het elektronische bestand hulpmiddelengegevens 2020 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2021, risicoverevening, hulpmiddelen 2020 bedoeld in bijlage 5 van deze regeling	1 juni 2021
Het elektronische bestand DBC-gegevens 2019 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2021, risicoverevening, DBC’s somatisch 2019 bedoeld in bijlage 5 van deze regeling	1 juni 2021
De elektronische bestanden verzekerde periode en persoonskenmerken 2020 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2021, risicoverevening, Verzekerde periode en persoonskenmerken 2020 bedoeld in bijlage 5 en het format in bijlage 6 van deze regeling	1 juni 2021
Het elektronische bestand persoonskenmerken 1 mei 2021 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2021, risicoverevening, Persoonskenmerken 2021 bedoeld in bijlage 5 van deze regeling	1 juni 2021
Het elektronische bestand gegevens GGZ 2019 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2021, risicoverevening, gegevens GGZ 2019 bedoeld in bijlage 5 van deze regeling en bestuursverklaring	1 juni 2021
Het elektronische bestand add-on geneesmiddelen 2019 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2021, risicoverevening, add-ons geneesmiddelen 2019 bedoeld in bijlage 5 van deze regeling	1 juni 2021
Het elektronische bestand fysio- en oefentherapiegegevens 2020 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2021, risicoverevening, fysio- en oefentherapiegegevens 2020 bedoeld in bijlage 5 van deze regeling	1 juni 2021
Het elektronisch bestand Wlz-gegevens 2020 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2021, risicoverevening, Wlz-gegevens 2020 bedoeld in bijlage 5 van deze regeling	1 juni 2021
Het elektronische bestand Contractinformatie medisch specialistische zorg 2019 met inachtneming van de record lay-out contractinformatie, bedoeld in bijlage 4 van deze regeling	30 november 2021
Het elektronische bestand Contractinformatie medisch specialistische zorg 2020 met inachtneming van de record lay-out contractinformatie, bedoeld in bijlage 4 van deze regeling	30 november 2021
Het elektronische bestand kwartaalstaat Zvw, onderdeel A en C, 1^e, 2^e,3^e en 4^e kwartaal 2021 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2021 (4^e kwartaal contractinformatie met inachtneming van het format kwartaalstaat 2022), onderdelen A en C, en de record lay-out contractinformatie, in 2^e kwartaal over 2021, in 4^e kwartaal over 2022, bedoeld in respectievelijk bijlage 1 en bijlage 3 van deze regeling	Respectievelijk 28 april 2021, 28 juli 2021, 28 oktober 2021 en 28 januari 2022
Het elektronische bestand kwartaalstaat Zvw 1^e kwartaal verzekerdenstanden 2021 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2021, onderdeel A ‘Verzekerdenstanden naar leeftijd en geslacht’ bedoeld in bijlage 1 van deze regeling en bestuursverklaring bij de maartstand	7 maart 2021

^1 Voor de met drie sterretjes aangeduide gegevens (jaarstaat 2020) geldt dat de jaarlaag 2020 met alleen een bestuursverklaring moet worden aangeleverd. De jaarlagen 2019 en 2018, als ook de informatie wanbetalersbijdrage 2020 moeten met een accountantsproduct conform de accountantsprotocollen van de NZa en een bestuursverklaring aan het Zorginstituut worden aangeleverd.

^2 De met een sterretje aangeduide gegevens moeten met een accountantsproduct conform de accountantsprotocollen van de NZa en een bestuursverklaring aan het Zorginstituut worden aangeleverd.

^3 De met twee sterretjes aangeduide gegevens worden met alleen een bestuursverklaring aan het Zorginstituut geleverd.

Artikel 3

1. Het zorgkantoor levert de in het onderstaande Schema Wlz bedoelde gegevens alsmede de verlangde bestuursverklaringen, op de genoemde datum in 2021 aan. Voor de gegevens vierde kwartaalstaat is de aanleverdatum overeenkomstig onderstaand schema in 2022.

2. De in het onderstaande Schema Wlz bedoelde aanlevering van de specificaties van kosten en productie van Wlz-zorg via de kwartaalstaten kan het zorgkantoor vervangen door aanlevering van de declaratiegegevens als bedoeld in het schema Wlz, via Vektis.

3. De Wlz-uitvoerder met één of meer zorgkantoren levert de in het onderstaande Schema Wlz bedoelde gegevens alsmede de verlangde bestuursverklaring, op 12 augustus 2021 aan. De Wlz-uitvoerder dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut, met inachtneming van het format, bedoeld in bijlage 8 van deze regeling.

4. De Wlz-uitvoerder met één of meer zorgkantoren levert maandelijks (na de 7^e dag van de maand) met behulp van het iWlz-bericht AW317 uitvoeringsgegevens uit de iWlz aan het Zorginstituut. De AW317 is een xml-bericht en maakt integraal deel uit van het iWlz berichtenverkeer en het onderliggende informatiemodel.

5.

Indien een zorgkantoor van één of meerdere zorgaanbieders, met een jaaromzet groter dan € 1 miljoen (per zorgaanbieder) geen declaraties heeft ontvangen, dient het zorgkantoor het Zorginstituut te informeren over die tekortkoming met daarbij een Excel-bestand met een zo goed mogelijke schatting van de ontbrekende declaratie-informatie op prestatieniveau, met inachtneming van het format, bedoeld in bijlage 7 van deze regeling.

Wat?	Door wie?	Wanneer?
De declaratiegegevens 1^e, 2^e,3^e en 4^e kwartaal 2021 betreffende alle Wlz-prestaties die door de Wlz-zorgaanbieders worden gedeclareerd bij de zorgkantoren door middel van de EI standaard AW319, conform de geldende Wlz-regelgeving en het Declaratieprotocol Wlz.	Zorgkantoor	Respectievelijk 13 mei 2021, 12 augustus 2021, 12 november 2021 en 12 februari 2022
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 2^e kwartaal aantal PGB-houders op 30 juni 2021 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2021 ‘PGB’ bedoeld in bijlage 8 van deze regeling	Zorgkantoor	12 augustus 2021
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 2^e kwartaal aantal PGB-houders met huisbezoeken in 2020 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2021 ‘PGB’ bedoeld in bijlage 8 van deze regeling	Zorgkantoor	12 augustus 2021
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 4^e kwartaal aantal PGB-houders met bewust-keuze gesprekken in 2021 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2021 ‘PGB’ bedoeld in bijlage 8 van deze regeling	Zorgkantoor	12 februari 2022
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz Beheerskosten, met inachtneming van het format kwartaalstaat 2021 bedoeld in bijlage 8 van deze regeling	Zorgkantoor	Respectievelijk 13 mei 2021, 12 augustus 2021, 12 november 2021 en 12 februari 2022
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 2^e kwartaal verzekerdenstanden 2021 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2021 ‘Specificatie van het totaal aantal Wlz verzekerden’ bedoeld in bijlage 8 van deze regeling	Wlz-uitvoerder met een of meer zorgkantoren	12 augustus 2021
Uitvoeringsgegevens uit de iWlz, met behulp van het iWlz-bericht AW317	Wlz-uitvoerder met een of meer zorgkantoren	Maandelijks, na dag 7

^1 De met een sterretje aangeduide gegevens worden met een bestuursverklaring aan het Zorginstituut geleverd.

Artikel 4

1. Zorgverzekeraars leveren de Coronakosten gesplitst aan conform de formats in bijlage 1.

2.

In overeenstemming met artikel 6.6.5, tweede lid, van de Regeling zorgverzekering bestaan de coronakosten voor de Zvw uit:

a. a. reguliere directe kosten voor COVID-zorg voor COVID-patiënten, welke kosten bepaald zijn met de declaratiecodes en rekenregels die zijn opgenomen in bijlage 1 van de beleidsregels catastrofebijdrage coronapandemie 2020 en 2021; b. b. de toeslagen op reguliere tarieven in verband met verhoogde kosten als gevolg van de coronapandemie, welke kosten berekend zijn met de declaratiecodes voor de toeslagen die zijn opgenomen in bijlage 2 van de beleidsregels catastrofebijdrage coronapandemie 2020 en 2021; c. c. de indirecte meerkosten op grond van de prestatie meerkosten indien aan de volgende twee vereisten is voldaan:

        –
        de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder hebben voor die kosten een schriftelijke afspraak gemaakt, de kosten hebben alleen betrekking op de basisverzekering en de zorgverzekeraar heeft de kosten werkelijk betaald overeenkomstig die schriftelijke afspraak; en
      
      
        –
        de hoogte van de indirecte meerkosten is plausibel, conform artikel 2, tweede lid, onder a, b en c van de beleidsregels catastrofebijdrage coronapandemie 2020 en 2021;

– – de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder hebben voor die kosten een schriftelijke afspraak gemaakt, de kosten hebben alleen betrekking op de basisverzekering en de zorgverzekeraar heeft de kosten werkelijk betaald overeenkomstig die schriftelijke afspraak; en – – de hoogte van de indirecte meerkosten is plausibel, conform artikel 2, tweede lid, onder a, b en c van de beleidsregels catastrofebijdrage coronapandemie 2020 en 2021; d. d. de in het eerste lid, onder a en b genoemde kosten worden op de voor de risicoverevening gebruikelijke manier toegerekend aan het jaar 2020 of 2021; e. e. de indirecte meerkosten, genoemd in het eerste lid, onder c, worden op basis van de schriftelijke afspraken tussen de zorgverzekeraars en zorgaanbieders toegerekend aan het jaar 2020 of 2021.

3.

In overeenstemming met artikel 6.6.5, derde lid, van de regeling zorgverzekering komen de volgende kosten niet in aanmerking voor een catastrofebijdrage:

a. a. kosten voor de continuïteitsbijdrage; b. b. kosten waarvoor de zorgverzekeraar compensatie krijgt ten laste van de rijksbegroting bedoeld in artikel 2.1 van de Comptabiliteitswet 2016, zoals de kosten op grond van artikel 2.29a, vijfde lid, van de regeling zorgverzekering voor het doorbetalen van de niet-geleverde zorg ten laste van het Zvw-pgb; c. c. kosten die voor rekening van verzekerden zijn gekomen op grond van het verplicht eigen risico.

4. a. a. De zorgverzekeraars houden bij welk deel van de reguliere directe kosten voor rekening van de verzekerden komt op grond van het verplicht eigen risico van verzekerden. Indien dit deel niet rechtstreeks uit de administratie van de zorgverzekeraar is te bepalen accepteert het Zorginstituut daarbij een bepaling van het verplicht eigen risico voor COVID-zorg zoals gespecificeerd onder b. b. b. Een zorgverzekeraar kan het verplicht eigen risico voor COVID-zorg per verzekerde bepalen door eerst op het jaarlijks verplichte eigen risico van maximaal € 385 het verplichte eigen risico op basis van de kosten van de reguliere zorg van die verzekerde in mindering te brengen. Bij de kosten van de reguliere zorg blijven de kosten van de prestaties waarvoor geen verplicht eigen risico geldt buiten beschouwing. Als het maximum dan nog niet is bereikt, is het restant het verplicht eigen risico op de kosten voor COVID-zorg.

Artikel 5

1. De zorgverzekeraar, het zorgkantoor en de Wlz-uitvoerder leveren persoonsidentificerende gegevens uitsluitend gepseudonimiseerd aan.

2. De zorgverzekeraar, het zorgkantoor en de Wlz-uitvoerder treffen technische en organisatorische voorzieningen op een passend niveau ter waarborging van de veiligheid en betrouwbaarheid van het informatieverkeer en ter bescherming van de persoonsgegevens die zij onder zich hebben.

Artikel 6

1. Het Zorginstituut verstrekt de gegevens bedoeld in artikel 2 en artikel 3 op verzoek aan de NZa, voor zover de NZa onderbouwt dat die gegevens noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de Zvw of de Wlz door de NZa.

2. Het Zorginstituut verstrekt de kwartaal- en jaarstaten als bedoeld in artikel 2 en artikel 3 op verzoek aan het CAK, CBS, het CPB, DNB, VWS en ZN voor zover de betreffende verzoeker onderbouwt dat die informatie noodzakelijk is voor de wettelijke taak van die verzoeker.

Artikel 7

1. Deze regeling heeft betrekking op de gegevensaanlevering in de periode van 1 maart 2021 tot 1 maart 2022 en vervalt met ingang van 1 maart 2022, met dien verstande dat deze regeling van toepassing blijft voor de periode waarvoor zij gelding had.

2. Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van publicatie van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 maart 2021.

Artikel 8

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2021.

Bijlage 1

Reguliere Kostenverzamelstaat

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

Kostenverzamelstaat catastroferegeling

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

In bovenstaande formats wordt de continuïteitsbijdrage omschreven als ‘netto continuïteitsbijdrage’, de indirecte meerkosten en toeslagen worden omschreven als ‘meerkosten, indirect en toeslagen’.

Met deze verschillende benamingen is geen inhoudelijk verschil beoogd ten opzichte van definities prestatie continuiteitsbijdrage en prestatie meerkosten.

De toevoeging ‘netto’ aan de continuïteitsbijdrage maakt duidelijk dat het alleen de nettobijdrage met betrekking tot de Basisverzekering betreft.

Voor jaarlaag 2020 geldt dat direct patiëntgebonden COVID-kosten, de indirecte meerkosten en toeslagen zowel opgenomen worden in de reguliere kostenverzamelstaat (voor de risicoverevening) als in de kostenverzamelstaat catastroferegeling.

Hierbij geldt voor jaarlaag 2020 het volgende uitgangspunt:

Voor de jaarlaag 2021 geldt dat de kosten voor de catastroferegeling gescheiden worden van de kosten van de Risicoverevening. De twee tabellen tezamen (reguliere kostenverzamelstaat en kostenverzamelstaat catastroferegeling) vormen de totale lasten Zvw.

Hierbij geldt voor jaarlaag 2021 het volgende uitgangspunt:

In de eerste kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

In de tweede kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

Het verschil tussen kolom 1 en kolom 2 betreft dus de balanspost over het hele jaar.

In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost jaar 2020.

In de vijfde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

In de zesde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

Het verschil tussen kolom 5 en kolom 6 betreft dus de balanspost 2019 en ouder.

In de eerste kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

In de tweede kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

Het verschil tussen kolom 1 en kolom 2 betreft dus de balanspost over het hele jaar.

In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

de balanspost: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2020 verleende zorg/geopende DBC’s voor wat betreft direct patiëntgebonden COVID-kosten en de indirecte meerkosten en toeslagen en de meest actuele schatting van de na de verslagperiode nog te ontvangen declaraties voor de in 2020 verleende zorg of diensten/in 2020 geopende DBC’s voor wat betreft direct patiëntgebonden COVID-kosten en de indirecte meerkosten en toeslagen. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost jaar 2020.

In tegenstelling tot in de eerste drie kwartalen, kwartaal 1 is hierboven weergegeven, worden de meerkosten corona in de 4^e kwartaalstaat gesplitst uitgevraagd. De zorgverzekeraar verantwoordt de meerkosten corona naar 1. Indirecte meerkosten en 2. Toeslagen.

Bijlage 2

Kostenverzamelstaat

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

Kostenverzamelstaat

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

In bovenstaande formats wordt de continuïteitsbijdrage omschreven als ‘netto continuïteitsbijdrage’, de indirecte meerkosten en toeslagen worden omschreven als ‘meerkosten, indirect en toeslagen’.

Met deze verschillende benamingen is geen inhoudelijk verschil beoogd ten opzichte van definities prestatie continuïteitsbijdrage en prestatie meerkosten.

De toevoeging ‘netto’ aan de continuïteitsbijdrage maakt duidelijk dat het alleen de nettobijdrage met betrekking tot de Basisverzekering betreft.

Het is niet toegestaan dat de zorgverzekeraar bij de lasten inclusief balanspost in de jaarstaat aansluit op de jaarrekening, als de afsluitdatum van de jaarrekening eerder is dan die van de jaarstaat en de ramingen in de jaarstaat niet meer actueel zijn.

In de eerste kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

In de tweede kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

Het verschil tussen kolom 1 en kolom 2 betreft dus de balanspost.

In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost.

De kolommen 1 en 2 worden niet ingevuld.

In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost.

In de vijfde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

(inclusief creditnota’s).

Kolom 5 bevat geen balanspost.

Bijlage 3

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

Bij de opgave contractinformatie per rubriek en bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling, hanteert het Zorginstituut zowel in de kwartaal- als in de jaarstaat de volgende definities van de verschillende contractvormen:

Bij de betreffende contractvorm geeft de zorgverzekeraar de schade op zoals hij die verwacht voor het betreffende jaar, op basis van de gemaakte afspraken en aanvullende inzichten.

Bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling geeft de zorgverzekeraar een specificatie per instelling van de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg in de kwartaalstaat. Beide opgaven betreffen dezelfde zorgaanbieders. De zorgverzekeraar geeft de AGB-code op van de zorgaanbieder waarmee het contract is gesloten. Als een contract betrekking heeft op meerdere AGB-codes, dan neemt de zorgverzekeraar een apart detailrecord op met dezelfde gegevens per contract en tevens hetzelfde contractnummer.

Bijlage 4

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

Bijlage 5

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

In de bestanden Farmaciegegevens 2020, DBC-gegevens somatisch geopend in 2019, gegevens GGZ 2019, Hulpmiddelengegevens 2020, Add-ons geneesmiddelen 2019, fysiotherapie en oefentherapie 2020 en Kosten per verzekerde 2019 betrekt de zorgverzekeraar alle op verzekerdenniveau ontvangen declaraties, die hij gegeven de aanleverdatum van het bestand kan meenemen. De zorgverzekeraar neemt geen raming op van nog te ontvangen declaraties.

In het bestand Kosten per verzekerde 2018 betrekt de zorgverzekeraar de tot en met 31 december 2020 ontvangen declaraties op verzekerdenniveau.

In het definitieve bestand Kosten per verzekerde 2018 heeft de zorgverzekeraar de verrekeningen verwerkt tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder als gevolg van overeengekomen lumpsumfinanciering dan wel het overeengekomen plafondbedrag.

Voor de verrekeningen met de regionale ambulancevoorzieningen geldt dat de zorgverzekeraar zelf de kosten per verzekerde per zorgaanbieder volgens een logische verdeelsleutel corrigeert op basis van de informatie van de NZa over de verrekenbedragen per zorgaanbieder per zorgverzekeraar.

In het bestand Kosten per verzekerde 2018 neemt de zorgverzekeraar de volgende kosten niet mee: vaste zorgkosten en kosten van kwaliteitsgelden zoals verantwoord bij rubriek 16 in de jaarstaat.

Als kosten buitenland via Zorginstituut Nederland neemt de zorgverzekeraar mee de door hem goedgekeurde declaraties van kosten met transactiejaar 2018.

Bijlage 6

[afbeelding]

De zorgverzekeraar ontvangt in beginsel uitsluitend een vereveningsbijdrage voor verzekerden met een geverifieerd BSN, die zijn opgenomen in het bestand Verzekerde periode en persoonskenmerken mét BSN over het vereveningsjaar T, aanleverdatum 1 juni T+1. De zorgverzekeraar moet zich inspannen om het BSN van een verzekerde tijdig te verkrijgen en te verifiëren zodat verzekerden volledig in de risicoverevening kunnen worden betrokken.

In theorie kunnen zich twee ‘problemen’ voordoen waardoor de zorgverzekeraar geen bijdrage ontvangt voor een verzekerde, namelijk als er bij aanlevering van het bestand Verzekerd periode en persoonskenmerken voor de betreffende verzekerde, die in jaar T verzekerd was

Nadat de zorgverzekeraar de verzekeringsplicht heeft vastgesteld, is de zorgverzekeraar verplicht om een verzekerde zonder (geverifieerd) BSN wél te accepteren. Als er sprake is van een uitzonderingssituatie en is voldaan aan de voorwaarden, dan neemt de zorgverzekeraar de betreffende verzekerde op in het deelbestand ‘Verzekerde periode en persoonskenmerken, verzekerden zonder BSN en verzekerden zonder geverifieerd BSN’ over het vereveningsjaar T, aanleverdatum 1 juni T+1. Die verzekerden betrekt het Zorginstituut alsnog bij de risicoverevening, zij het met een bijdrage die uitsluitend gebaseerd is op de kenmerken leeftijd, geslacht en regio (indien woonachtig in Nederland).

Opname in het bestand is uitsluitend mogelijk nadat de verzekeringsplicht voor de betreffende verzekerde is vastgesteld. Aangezien er geen (geverifieerd) BSN is, vraagt dit extra inspanning van de zorgverzekeraar. Ook de actualiteit van de verzekeringsplicht is van belang. Bijvoorbeeld: een verzekerde die in Nederland werkt en/of woont en gedurende een jaar ingeschreven staat, maar nog steeds geen (geverifieerd) BSN heeft; is er nog wel recht op inschrijving en zo ja, waarom is er nog steeds geen geverifieerd BSN?

Daarnaast moeten de zorgverzekeraars zich extra inspannen om ervoor te zorgen dat de juiste en bij die persoon horende gegevens worden verzameld en geregistreerd en actueel zijn. Dit is ook van belang bij de verificatie, als er wel een BSN is. Uit informatie van de Belastingdienst is gebleken dat de verificatie veelvuldig mislukt, omdat de door de zorgverzekeraar aangeleverde gegevens niet volledig en/of niet juist zijn. Als de verificatie mislukt, dient de zorgverzekeraar tijdig na te gaan of de aangeleverde gegevens juist en volledig waren.

Van de verzekerden die de zorgverzekeraar in het bestand opneemt moeten alle gevraagde gegevens zijn vermeld en moet de motivatie voldoende zijn.

De zorgverzekeraars doen er goed aan om

Het is niet toegestaan om in dit bestand pasgeborenen in Nederland op te nemen. De periode na afloop van het verzekeringsjaar tot de aanleverdatum van het bestand over dat jaar is ruim genoeg.

Bij verzekerden zonder BSN zal er in vrijwel alle gevallen sprake zijn van ‘buitenlandsituaties’ of van een bijzondere omstandigheid bij Nederlands ingezetenen. Grofweg (niet limitatief) zijn er de volgende categorieën te onderscheiden waarin er sprake is van verzekeringsplicht en mogelijk geen BSN:

Tijdelijke werknemer in Nederland, woonachtig in het buitenland, is verzekeringsplichtig en verplicht om een BSN aan te vragen. Bij kortdurende dienstverbanden kan het zijn dat een BSN niet tijdig is verkregen of geverifieerd en dat de zorgverzekeraar wel de verzekeringsplicht heeft vastgesteld. Bij een langere inschrijfduur moet de zorgverzekeraar nagaan of de verzekerde nog wel verzekeringsplichtig is: of hij nog in Nederland werkt en/of inmiddels in Nederland woont en zo ja waarom er dan nog steeds geen (geverifieerd) BSN is. Gezinsleden zijn niet verzekeringsplichtig.

Bijlage 7

Bijlage 8

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

[afbeelding]

De ingangsdatum en de beëindigingsdatum van het PGB zijn bepalend. Bijvoorbeeld:

Een huisbezoek aan een budgethouder is een fysiek uitgevoerd huisbezoek (niet in combinatie met een bewuste-keuze gesprek) waarvan de uitkomsten voor 1 januari 2021 intern geadministreerd zijn.

Het zorgkantoor telt alle PGB-aanvragers met bewuste-keuze gesprek(ken), ongeacht of de aanvraag dan wel het bewuste-keuze gesprek tot toekenning van een PGB heeft geleid.

De kosten van intern personeel betreffen salarissen, sociale lasten, pensioenen en personeelsvoorzieningen, zoals opleidingen. Kosten extern personeel zijn personeelslasten van werkzaamheden die het zorgkantoor aan externen heeft uitbesteed. Overige beheerskosten zijn beheerskosten die niet direct zijn toe te rekenen aan personeelslasten van intern of extern personeel, zoals doorbelaste kosten vanuit het concern.