rijk/zbo/regeling-structurele-aanlevering-gegevens-zorgverzekeringswet-en-wet-langdurige/BWBR0042145

titel	bwb_id	type	status	datum_inwerkingtreding	bron	citeertitel
Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2019	BWBR0042145	zbo	geldend	2019-04-26	https://wetten.overheid.nl/BWBR0042145	Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2019

Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2019

Artikel 1

In deze regeling wordt verstaan onder:

– –

    *Accountantsprotocollen NZa:* Het accountantsprotocol Verantwoordingen Zvw, het accountantsprotocol Gegevensvraag Wlz-gegevens en het protocol accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders. Deze documenten van de NZa geven richtlijnen voor het door de accountant van de zorgverzekeraar, de Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de gegevens in de verantwoordingen Zvw en Wlz die met accountantsproduct moeten worden aangeleverd. Tevens geven deze protocollen aanwijzingen voor het rapport van feitelijke bevindingen bij het uitvoeringsverslag Zvw;

– –

    *add-on:* een door de NZa beschreven overig zorgproduct op het terrein van de intensive care, dure geneesmiddelen of weesgeneesmiddelen, bestaande uit zorgactiviteiten behorende bij een dbc-zorgproduct;

– –

    *CAK:* Centraal Administratiekantoor;

– –

    *CBS:* Centraal Bureau voor de Statistiek;

– –

    *CPB:* Centraal Planbureau;

– –

    *DBC:* diagnose behandeling combinatie als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel m, van de Regeling zorgverzekering;

– –

    *declaratiegegevens:* alle declaraties die de zorgverzekeraar van verzekerden of zorgaanbieders heeft ontvangen uitgesplitst naar jaar en specialisme;

– –

    *deelbedrag:* een deelbedrag als bedoeld in artikel 1, onderdeel n, van het Besluit zorgverzekering;

– –

    *DNB:* De Nederlandsche Bank;

– –

    *formats:* schematische ordening van de aan te leveren gegevens;

– –

    *gegevens:* feitelijke informatie over de aantallen en kosten van declaraties voor de Zvw en Wlz, en aanvullende informatie over de betreffende verzekerden en de aan hen verleende zorg;

– –

    *Handboek Wlz:* Handboek informatie-uitvraag Wlz 2019, een door het Zorginstituut opgesteld document dat informatie geeft over en een toelichting op de door de Wlz-uitvoerders en zorgkantoren aan te leveren gegevens;

– –

    *Handboek Zvw:* Handboek informatie Zorgverzekeringswet 2019, een door het Zorginstituut opgesteld document dat informatie geeft over en een toelichting op de door de zorgverzekeraars aan te leveren gegevens;

– –

    *NZa:* de Nederlandse Zorgautoriteit genoemd in artikel 3, eerste lid van de Wet marktordening gezondheidszorg;

– –

    *PGB:* Persoonsgebonden budget, als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz;

– –

    *record lay-out:* schematische voorstelling van de kosten en/of kenmerken per verzekerde Zvw en Wlz;

– –

    *VWS:* Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

– –

    *Wlz:*
    Wet langdurige zorg;

– –

    *Wlz-uitvoerder:* Wlz-uitvoerder als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz;

– –

    *Zorginstituut:* Zorginstituut Nederland genoemd in artikel 58, eerste lid, van de Zvw;

– –

    *Zorgkantoor:* Zorgkantoor als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz;

– –

    *Zorgverzekeraar:* zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, onderdeel b, van de Zvw;

– –

    *ZN:* Zorgverzekeraars Nederland;

– –

    *Zvw:*
    Zorgverzekeringswet.

Artikel 2

1. De zorgverzekeraar levert de in het onderstaande Schema Zvw bedoelde gegevens, alsmede de verlangde bestuursverklaringen en accountantsproducten, uiterlijk op de genoemde datum in 2019 aan, met uitzondering van de gegevens die zien op de Wlz. Voor de gegevens vierde kwartaalstaat is de aanleverdatum overeenkomstig onderstaand schema in 2020. De zorgverzekeraar dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut, met inachtneming van de formats en record lay-outs, bedoeld in bijlagen 1 tot en met 6 van deze Regeling.

2.

De Wlz-uitvoerder levert het elektronisch bestand Wlz-gegevens 2018 als bedoeld in het onderstaande Schema Zvw, alsmede de verlangde bestuursverklaring en het accountantsproduct, uiterlijk op 1 juni 2019 aan. De Wlz-uitvoerder dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut met inachtneming van de record lay-out, bedoeld in bijlage 5 van deze regeling.

Wat?	Wanneer?
Het elektronische bestand jaarstaat Zvw 2018^1, onderdeel A en C, met inachtneming van het format jaarstaat 2018, onderdelen A en C, en de record lay-out contractinformatie, bedoeld in respectievelijk bijlage 2 en bijlage 4 van deze Regeling	1 mei 2019
Het elektronische bestand kosten per verzekerde 2016^1 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, kosten per verzekerde 2016 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 mei 2019
Het elektronische bestand kosten per verzekerde 2017^2 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, kosten per verzekerde 2017 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling en bestuursverklaring	1 mei 2019
Het elektronische bestand farmaciegegevens 2018^1 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, farmaciegegevens 2018 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 juni 2019
Het elektronische bestand hulpmiddelengegevens 2018^1 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, hulpmiddelen 2018 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 juni 2019
Het elektronische bestand DBC-gegevens 2017^1 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, DBC’s somatisch 2017 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 juni 2019
De elektronische bestanden verzekerde periode en persoonskenmerken 2018^1 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, Verzekerde periode en persoonskenmerken 2018 bedoeld in bijlage 5 en het format in bijlage 6 van deze Regeling	1 juni 2019
Het elektronische bestand persoonskenmerken 1 mei 2019^1 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, Persoonskenmerken 2019 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 juni 2019
Het elektronische bestand gegevens GGZ 2017^1 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, gegevens GGZ 2017 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling en bestuursverklaring	1 juni 2019
Het elektronische bestand add-on geneesmiddelen 2017^1 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, add-ons geneesmiddelen 2017 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 juni 2019
Het elektronische bestand fysio- en oefentherapiegegevens 2018^1 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, fysio- en oefentherapiegegevens 2018 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 juni 2019
Het elektronisch bestand Wlz-gegevens 2018^1 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2019, risicoverevening, Wlz-gegevens 2018 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling	1 juni 2019
Het elektronische bestand kwartaalstaat Zvw, onderdeel A en C, 1^e, 2^e,3^e en 4^e kwartaal 2019 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019, onderdelen A en C, en de record lay-out contractinformatie, bedoeld in respectievelijk bijlage 1 en bijlage 3 van deze Regeling	Respectievelijk 28 april 2019, 28 juli 2019, 28 oktober 2019 en 28 januari 2020
Het elektronische bestand kwartaalstaat Zvw 1^e kwartaal verzekerdenstanden 2019^2 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019, onderdeel A ‘Verzekerdenstanden naar leeftijd en geslacht’ bedoeld in bijlage 1 van deze Regeling en bestuursverklaring bij de maartstand	7 maart 2019

^1 De met een sterretje aangeduide gegevens moeten met een accountantsproduct conform de accountantsprotocollen van de NZa en een bestuursverklaring worden aangeleverd.

^2 De met twee sterretjes aangeduide gegevens worden met alleen een bestuursverklaring aan het Zorginstituut geleverd.

Artikel 3

1. Het zorgkantoor levert de in het onderstaande Schema Wlz bedoelde gegevens alsmede de verlangde bestuursverklaringen, uiterlijk op de genoemde datum in 2019 aan. Voor de gegevens vierde kwartaalstaat is de aanleverdatum overeenkomstig onderstaand schema in 2020. Het zorgkantoor dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut, met inachtneming van de formats, bedoeld in bijlagen 7 en 8 van deze Regeling.

2.

De Wlz-uitvoerder levert de in het onderstaande Schema Wlz bedoelde gegevens alsmede de verlangde bestuursverklaring, uiterlijk op 11 augustus 2019 aan. De Wlz-uitvoerder dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut, met inachtneming van het format, bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling.

Wat?	Door wie?	Wanneer?
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 1^e, 2^e,3^e en 4^e kwartaal 2019 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019, onderdelen 2.1 en 2.2, bedoeld in bijlage 7 van deze Regeling	Zorgkantoor	Respectievelijk 11 mei 2019, 11 augustus 2019, 11 november 2019 en 11 februari 2020
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 2^e kwartaal aantal PGB-houders op 30 juni 2019^1 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019 ‘PGB’ bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling	Zorgkantoor	11 augustus 2019
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 2^e kwartaal aantal PGB-houders met huisbezoeken in 2018^1 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019 ‘PGB’ bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling	Zorgkantoor	11 augustus 2019
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 4^e kwartaal aantal PGB-houders met bewust-keuze gesprekken in 2019^1 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019 ‘PGB’ bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling	Zorgkantoor	11 februari 2020
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz Beheerskosten, met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019 bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling	Zorgkantoor	Respectievelijk 11 mei 2019, 11 augustus 2019, 11 november 2019 en 11 februari 2020
Het elektronische bestand kwartaalstaat Wlz 2^e kwartaal verzekerdenstanden 2019* met inachtneming van het format kwartaalstaat 2019 ‘Specificatie van het totaal aantal Wlz verzekerden’ bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling	Wlz-uitvoerder	11 augustus 2019

^1 De met een sterretje aangeduide gegevens worden met een bestuursverklaring aan het Zorginstituut geleverd.

Artikel 4

1. De zorgverzekeraar, het zorgkantoor en de Wlz-uitvoerder leveren persoonsidentificerende gegevens uitsluitend gepseudonimiseerd aan.

2. De zorgverzekeraar, het zorgkantoor en de Wlz-uitvoerder treffen technische en organisatorische voorzieningen op een passend niveau ter waarborging van de veiligheid en betrouwbaarheid van het informatieverkeer en ter bescherming van de persoonsgegevens die zij onder zich hebben.

Artikel 5

1. Het Zorginstituut verstrekt de gegevens bedoeld in artikel 2 en artikel 3 op verzoek aan de NZa, voor zover de NZa onderbouwt dat die gegevens noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de Zvw of de Wlz door de NZa.

2. Het Zorginstituut verstrekt de kwartaal- en jaarstaten als bedoeld in artikel 2 en artikel 3 op verzoek aan het CAK, CBS, het CPB, DNB, VWS en ZN voor zover de betreffende verzoeker onderbouwt dat die informatie noodzakelijk is voor de wettelijke taak van die verzoeker.

Artikel 6

1. Deze regeling heeft betrekking op de gegevensaanlevering in de periode van 1 maart 2019 tot 1 maart 2020 en vervalt met ingang van 1 maart 2020, met dien verstande dat deze regeling van toepassing blijft voor de periode waarvoor zij gelding had.

2. Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van publicatie van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 maart 2019.

Artikel 7

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2019.

Bijlage 1

Kostenverzamelstaat

[afbeelding]

vervolg

[afbeelding]

Kosten naar deelbedragen

[afbeelding]

vervolg

Verzekerdenstand naar leeftijd en geslacht

[afbeelding]

Verzekerdenstand naar nominale premie

[afbeelding]

In de eerste kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

In de tweede kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

Het verschil tussen kolom 1 en kolom 2 betreft dus de balanspost over het hele jaar.

In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost jaar 2018.

In de vijfde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

In de zesde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

Het verschil tussen kolom 5 en kolom 6 betreft dus de balanspost 2017 en ouder.

Bijlage 2

Kostenverzamelstaat

[afbeelding]

vervolg

[afbeelding]

vervolg

Kosten naar deelbedragen

[afbeelding]

Specificaties rubriek 06 Medisch specialistische zorg

[afbeelding]

Specificaties rubriek 15 Grensoverschrijdende zorg

[afbeelding]

vervolg

Specificatie rubriek 16 Kwaliteitsgelden

[afbeelding]

Specificatie berekende nominale rekenpremie gedetineerden

[afbeelding]

Opbrengstverrekening

Kosten regionale ambulancevoorzieningen 2017

[afbeelding]

Het is niet toegestaan dat de zorgverzekeraar bij de lasten inclusief balanspost in de jaarstaat aansluit op de jaarrekening, als de afsluitdatum van de jaarrekening eerder is dan die van de jaarstaat waardoor de ramingen in de jaarstaat niet meer actueel zijn.

In de eerste kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

In de tweede kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

Het verschil tussen kolom 1 en kolom 2 betreft dus de balanspost.

In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost.

In de vijfde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

(inclusief creditnota’s).

Kolom 5 bevat geen balanspost.

Bijlage 3

Specificaties rubriek 01 Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

Specificaties rubriek 03 Verpleging en verzorging

[afbeelding]

Specificaties rubriek 04 Mondzorg

[afbeelding]

vervolg

[afbeelding]

Specificaties rubriek 06 Medisch specialistische zorg

[afbeelding]

vervolg

[afbeelding]

Specificaties rubriek 10 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

[afbeelding]

Specificaties rubriek 13 Overige kosten

[afbeelding]

vervolg

[afbeelding]

Specificaties Wanbetalers

[afbeelding]

Specificaties contractinformatie

Contractinformatie huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, rubriek 1

[afbeelding]

Contractinformatie verpleging en verzorging, rubriek 3

[afbeelding]

Contractinformatie medisch specialistische zorg, rubriek 6

[afbeelding]

Contractinformatie geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, rubriek 10

[afbeelding]

Contractinformatie zintuiglijk gehandicapten, code 702

[afbeelding]

Contractinformatie geriatrische revalidatiezorg & eerstelijnsverblijf, rubriek 11

[afbeelding]

contracteninformatie medisch specialistische zorg per instelling

[afbeelding]

Bij de opgave contractinformatie per rubriek en bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling, hanteert het Zorginstituut zowel in de kwartaal- als in de jaarstaat de volgende definities van de verschillende contractvormen:

Bij de betreffende contractvorm geeft de zorgverzekeraar de schade op zoals hij die verwacht voor het betreffende jaar, op basis van de gemaakte afspraken en aanvullende inzichten.

Bij de verwachte schadelast ‘gecontracteerde zorg: plafond’ geeft de zorgverzekeraar aan welke schadelast Zvw hij daadwerkelijk verwacht bij de zorgaanbieders waarmee hij een plafondcontract heeft afgesproken. De verwachte schadelast is dus kleiner dan of gelijk aan de ‘totaal afgesproken maximumomzet plafondcontracten’ (de maximumomzet van het afgesproken plafond, dus exclusief de nacalculatieafspraken bij plafondcontracten).

Als het aandeel van de zorgverzekeraar in de afgesproken maximumomzet plafondcontracten niet bekend is, dan geeft de zorgverzekeraar hier nogmaals de verwachte schadelast ‘gecontracteerde zorg: plafond’ op. De verwachte schadelast ‘plafond’ is dan dus gelijk aan de maximumomzet ‘plafond’.

Bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling geeft de zorgverzekeraar een specificatie per instelling van de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg in de kwartaalstaat. Beide opgaven betreffen dezelfde zorgaanbieders. De zorgverzekeraar geeft de AGB-code op van de zorgaanbieder waarmee het contract is gesloten. Als een contract betrekking heeft op meerdere AGB-codes, dan neemt de zorgverzekeraar een apart detailrecord op met dezelfde gegevens per contract en tevens hetzelfde contractnummer.

Bijlage 4

Specificaties rubriek 01 Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg

[afbeelding]

vervolg

[afbeelding]

Specificatie rubriek 02 Farmaceutische zorg

[afbeelding]

Specificaties rubriek 03 Verpleging en Verzorging

[afbeelding]

Specificaties rubriek 04 Mondzorg

[afbeelding]

vervolg

[afbeelding]

Specificatie rubriek 05 Verloskundige zorg

[afbeelding]

Specificaties rubriek 06 Medisch specialistische zorg

[afbeelding]

Vervolg

[afbeelding]

Specificaties rubriek 09 Ziekenvervoer

[afbeelding]

Specificaties rubriek 10 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

[afbeelding]

Specificatie rubriek 11 Geriatrische revalidatiezorg en Eerstelijnsverblijf

[afbeelding]

Specificatie rubriek 12 Kraamzorg

[afbeelding]

Specificaties rubriek 13 Overige kosten

[afbeelding]

vervolg

[afbeelding]

Specificaties rubriek 15 Grensoverschrijdende zorg

[afbeelding]

Specificaties contractinformatie

Contractinformatie huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, rubriek 01

[afbeelding]

Contractinformatie verpleging en verzorging, rubriek 03

[afbeelding]

Contractinformatie medisch specialistische zorg, rubriek 06

[afbeelding]

Contractinformatie GGZ, rubriek 10

[afbeelding]

Vervolg

Contractinformatie zintuiglijk gehandicapten, code 702

[afbeelding]

Contractinformatie geriatrische revalidatiezorg & eerstelijnsverblijf, rubriek 11

[afbeelding]

contracteninformatie medisch specialistische zorg per instelling

[afbeelding]

Specificaties afrekeningen met het buitenland

[afbeelding]

vervolg

[afbeelding]

Bijlage 5. Record lay-outs uitvraag 2019 risicoverevening

[afbeelding]

Vervolg Persoonskenmerken 2019

[afbeelding]

Verzekerde periode en persoonskenmerken 2018

[afbeelding]

Vervolg Verzekerde periode en Persoonskenmerken 2018

[afbeelding]

Farmaciegegevens 2018

[afbeelding]

Vervolg Farmacie gegevens 2018

[afbeelding]

DBC’s somatisch 2017

[afbeelding]

Vervolg DBC’s somatisch 2017

[afbeelding]

GGZ 2017

[afbeelding]

Vervolg GGZ 2017

[afbeelding]

Kosten per verzekerde 2016

[afbeelding]

Vervolg Kosten per verzekerde 2016

[afbeelding]

Kosten per verzekerde 2017

[afbeelding]

Vervolg Kosten per verzekerde 2017

[afbeelding]

Hulpmiddelengegevens 2018

[afbeelding]

Vervolg Hulpmiddelengegevens 2018

[afbeelding]

Add-on geneesmiddelen 2017

[afbeelding]

Vervolg Add-ons geneesmiddelen 2017

[afbeelding]

Fysio- en oefentherapiegegevens 2018

[afbeelding]

Vervolg Fysio- en oefentherapiegegevens 2018

[afbeelding]

Wlz gegevens 2018

[afbeelding]

Vervolg Wlz gegevens 2018

[afbeelding]

In de bestanden Farmaciegegevens 2018, DBC-gegevens somatisch geopend in 2017, gegevens GGZ 2017, Hulpmiddelengegevens 2018, Add-ons geneesmiddelen 2017, fysiotherapie 2018 en Kosten per verzekerde 2017 betrekt de zorgverzekeraar alle op verzekerdenniveau ontvangen declaraties, die hij gegeven de aanleverdatum van het bestand kan meenemen. De zorgverzekeraar neemt geen raming op van nog te ontvangen declaraties.

In het bestand Kosten per verzekerde 2016 betrekt de zorgverzekeraar de tot en met 31 december 2018 ontvangen declaraties op verzekerdenniveau.

In het definitieve bestand Kosten per verzekerde 2016 heeft de zorgverzekeraar de verrekeningen verwerkt tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder als gevolg van overeengekomen lumpsumfinanciering dan wel het overeengekomen plafondbedrag.

Voor de verrekeningen met de regionale ambulancevoorzieningen geldt dat de zorgverzekeraar zelf de kosten per verzekerde per zorgaanbieder volgens een logische verdeelsleutel corrigeert op basis van de informatie van de NZa over de verrekenbedragen per zorgaanbieder per zorgverzekeraar.

In het bestand Kosten per verzekerde 2016 neemt de zorgverzekeraar de volgende kosten niet mee: vaste zorgkosten en kosten van kwaliteitsgelden zoals verantwoord bij rubriek 16 in de jaarstaat.

Als kosten buitenland via Zorginstituut Nederland neemt de zorgverzekeraar mee de door hem goedgekeurde declaraties van kosten met transactiejaar 2016.

Bijlage 6

[afbeelding]

De zorgverzekeraar ontvangt in beginsel uitsluitend een vereveningsbijdrage voor verzekerden met een geverifieerd BSN, die zijn opgenomen in het bestand Verzekerde periode en persoonskenmerken mét BSN over het vereveningsjaar T, aanleverdatum 1 juni T+1. De zorgverzekeraar moet zich inspannen om het BSN van een verzekerde tijdig te verkrijgen en te verifiëren zodat verzekerden volledig in de risicoverevening kunnen worden betrokken.

In theorie kunnen zich twee ‘problemen’ voordoen waardoor de zorgverzekeraar geen bijdrage ontvangt voor een verzekerde, namelijk als er bij aanlevering van het bestand Verzekerd periode en persoonskenmerken voor de betreffende verzekerde, die in jaar T verzekerd was

Nadat de zorgverzekeraar de verzekeringsplicht heeft vastgesteld, is de zorgverzekeraar verplicht om een verzekerde zonder (geverifieerd) BSN wél te accepteren. Als er sprake is van een uitzonderingssituatie en is voldaan aan de voorwaarden, dan neemt de zorgverzekeraar de betreffende verzekerde op in het deelbestand ‘Verzekerde periode en persoonskenmerken, verzekerden zonder BSN en verzekerden zonder geverifieerd BSN’ over het vereveningsjaar T, aanleverdatum 1 juni T+1. Die verzekerden betrekt het Zorginstituut alsnog bij de risicoverevening, zij het met een bijdrage die uitsluitend gebaseerd is op de kenmerken leeftijd, geslacht en regio (indien woonachtig in Nederland).

Opname in het bestand is uitsluitend mogelijk nadat de verzekeringsplicht voor de betreffende verzekerde is vastgesteld. Aangezien er geen (geverifieerd) BSN is, vraagt dit extra inspanning van de zorgverzekeraar. Ook de actualiteit van de verzekeringsplicht is van belang. Bijvoorbeeld: een verzekerde die in Nederland werkt en/of woont en gedurende een jaar ingeschreven staat, maar nog steeds geen (geverifieerd) BSN heeft; is er nog wel recht op inschrijving en zo ja, waarom is er nog steeds geen geverifieerd BSN?

Daarnaast moeten de zorgverzekeraars zich extra inspannen om ervoor te zorgen dat de juiste en bij die persoon horende gegevens worden verzameld en geregistreerd en actueel zijn. Dit is ook van belang bij de verificatie, als er wel een BSN is. Uit informatie van de Belastingdienst is gebleken dat de verificatie veelvuldig mislukt, omdat de door de zorgverzekeraar aangeleverde gegevens niet volledig en/of niet juist zijn. Als de verificatie mislukt, dient de zorgverzekeraar tijdig na te gaan of de aangeleverde gegevens juist en volledig waren.

Van de verzekerden die de zorgverzekeraar in het bestand opneemt moeten alle gevraagde gegevens zijn vermeld en moet de motivatie voldoende zijn.

De zorgverzekeraars doen er goed aan om

Het is niet toegestaan om in dit bestand pasgeborenen in Nederland op te nemen. De periode na afloop van het verzekeringsjaar tot de aanleverdatum van het bestand over dat jaar is ruim genoeg.

Bij verzekerden zonder BSN zal er in vrijwel alle gevallen sprake zijn van ‘buitenlandsituaties’ of van een bijzondere omstandigheid bij Nederlands ingezetenen. Grofweg (niet limitatief) zijn er de volgende categorieën te onderscheiden waarin er sprake is van verzekeringsplicht en mogelijk geen BSN:

Tijdelijk werknemer in Nederland, woonachtig in het buitenland, is verzekeringsplichtig en verplicht om een BSN aan te vragen. Bij kortdurende dienstverbanden kan het zijn dat een BSN niet tijdig is verkregen of geverifieerd en dat de zorgverzekeraar wel de verzekeringsplicht heeft vastgesteld. Bij een langere inschrijfduur moet de zorgverzekeraar nagaan of de verzekerde nog wel verzekeringsplichtig is: of hij nog in Nederland werkt en/of inmiddels in Nederland woont en zo ja waarom er dan nog steeds geen (geverifieerd) BSN is. Gezinsleden zijn niet verzekeringsplichtig.

Bijlage 7

[afbeelding]

vervolg

[afbeelding]

vervolg

[afbeelding]

vervolg

[afbeelding]

vervolg

[afbeelding]

vervolg

[afbeelding]

vervolg

[afbeelding]

In de eerste, respectievelijk de tweede kolom verantwoordt het zorgkantoor elk kwartaal cumulatief de gerealiseerde productie (aantallen) en kosten (aantallen*tarief) per zorgprofiel/subcategorie. Als een zorgaanbieder zijn productierealisatie niet tijdig heeft ingediend bij het zorgkantoor, neemt het zorgkantoor voor deze ontbrekende gegevens de productie (aantallen en bedragen) op volgend uit de productieafspraak met de desbetreffende zorgaanbieder, omgerekend naar de desbetreffende verslagperiode, of het zorgkantoor neemt een zo goed mogelijke schatting op van de te verwachte realisatie.

Als de verslagperiode van een zorgaanbieder op vierwekelijkse basis is, rekent het zorgkantoor deze gegevens om naar kwartaalbasis.

Bijlage 8

[afbeelding]

De ingangsdatum en de beëindigingsdatum van het PGB zijn bepalend. Bijvoorbeeld:

Een huisbezoek aan een budgethouder is een fysiek uitgevoerd huisbezoek (niet in combinatie met een bewuste-keuze gesprek) waarvan de uitkomsten voor 1 januari 2019 intern geadministreerd zijn.

Het zorgkantoor telt alle PGB-aanvragers met bewuste-keuze gesprek(ken), ongeacht of de aanvraag dan wel het bewuste-keuze gesprek tot toekenning van een PGB heeft geleid.

De kosten van intern personeel betreffen salarissen, sociale lasten, pensioenen en personeelsvoorzieningen, zoals opleidingen. Kosten extern personeel zijn personeelslasten van werkzaamheden die het zorgkantoor aan externen heeft uitbesteed. Overige beheerskosten zijn beheerskosten die niet direct zijn toe te rekenen aan personeelslasten van intern of extern personeel, zoals doorbelaste kosten vanuit het concern.